纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术在甲状腺癌手术中对甲状旁腺功能的保护作用

王新征　李玉梅　刘金彪　王宁　王明军　侯永强

【摘要】 目的 探讨纳米碳淋巴负显影技术在甲状腺癌手术中对甲状旁腺功能的保护作用。方法 62例甲状腺乳头状癌患者， 随机分为实验组和对照组， 各31例。实验组在术中向患侧甲状腺注入纳米碳混悬液， 15 min后行根治性手术：对照组不注射纳米碳混悬液直接行根治性手术。比较两组患者术后24 h血清甲状旁腺激素（iPTH）水平和血钙水平及术后病理检查时两组切除组织中甲状旁腺组织的检出数量。结果 实验组术后血钙、血清iPTH降低例数少于对照组（P<0.05）， 血钙、血清iPTH 水平高于对照组（P<0.05）；实验组2例（6.45%）患者切除组织中病理检查发现甲状旁腺组织， 少于对照组8例（25.81%）（P<0.05）。结论 在甲状腺癌根治术中应用纳米碳淋巴负显影技术能降低手术中损伤和误切甲状旁腺的几率， 能明显降低术后甲状旁腺功能低下的发生率。

【关键词】 纳米碳淋巴负显影技术；纳米碳混悬注射液；甲状腺癌；甲状旁腺

甲状腺癌是近30年世界范围内发病率上升最快的恶性肿瘤， 同时我国的甲状腺癌发病率也同样呈快速上升趋势[1-3]。手术是目前治疗甲状腺癌最主要的方法， 而甲状腺癌根治手术中甲状旁腺损伤引起的甲状旁腺功能减低一直是困扰很多外科医生的一个棘手难题。国内外均有研究指出甲状腺癌术中甲状旁腺的误切率是较高的， 有研究报道误切率甚至可达30%[4-6]。近年来， 纳米碳混悬液和纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术的出现为术中甲状旁腺的保护提供了一条新的思路。纳米碳混悬液为淋巴示踪剂， 具有淋巴系统趋向性， 术中注射到恶性肿瘤周缘组织中， 迅速进入淋巴管， 聚集滞留到淋巴结， 使淋巴结和淋巴管染成黑色， 实现肿瘤淋巴引流区域的活体染色[7]。由于甲状旁腺不接纳甲状腺的淋巴回流， 因此在甲状腺注射纳米碳后， 甲状腺、颈部淋巴管及淋巴结都会被黑染， 而甲状旁腺不会被黑染， 使之与黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被保护。本实验通过对比同一医疗组在使用和不使用纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术的情况下手术治疗的两组甲状腺癌患者术后甲状旁腺功能的情况， 探讨在实际应用中纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术对甲状旁腺功能的保护作用， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 实验对象为2013年1月～2014年12月在河南科技大学第一附属医院甲状腺外科同一医疗组治疗的62例甲状腺乳头状癌患者。纳入标准：①术前经影像检查高度怀疑甲状腺乳头状癌的患者， 术中快速病理检查确诊甲状腺乳头状癌， 而手术切除范围均为患侧甲状腺全切、峡部切除、对侧甲状腺近全切除加中央区淋巴结清扫；②术前未经过任何抗肿瘤治疗或甲状腺部位的有创性检查和治疗， 术前血清iPTH和血钙水平正常；③病检为甲状腺微小癌、肿瘤长径>3 cm和双侧甲状腺乳头状癌的患者均不纳入。62例患者随机分为实验组和对照组， 各31例。实验组中男6例， 女25例， 年龄30～71岁。对照组中男4例， 女27例， 年龄28～73岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 实验方法 实验组在术中暴露甲状腺后于双侧甲状腺上中下极腺体内分别注射0.1 ml纳米碳混悬注射液， 15 min后再行手术切除病灶， 术中快速病理检查明确诊断后行根治手术。对照组则不注射纳米碳混悬注射液， 直接手术切除病灶， 术中快速病理检查明确诊断后行根治手术。所有患者切除标本术后常规石蜡切片和HE染色病理检查， 检查标本中有无切除甲状旁腺组织。术后24 h复查血清iPTH和血钙水平。所有患者术后严密观察有无口周麻木、手足麻木抽搐等低钙症状并统计例数。

1. 3 统计学方法 采用SAS8.1统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组术后血钙降低2例（6.45%）， 血钙平均水平（1.16± 0.12）mmol/L， 对照组术后血钙降低7例（22.58%）， 血钙平均水平（1.08±0.16）mmol/L， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）， 但术后随访发现两组患者低钙症状均为术后一过性出现， 均未出现永久性的甲状旁腺功能低下；实验组术后血清iPTH 降低1例（3.23%）， 血清iPTH平均水平（35.42±9.03）pg/ml， 对照组术后血清iPTH 降低6例（19.35%）， 血清iPTH平均水平（29.54±12.21）pg/ml， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。实验组2例（6.45%）患者切除组织中病理检查发现甲状旁腺组织， 对照组8例（25.81%）， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

纳米碳混悬液是第三代淋巴示踪剂， 具有高度的淋巴趋向性， 国内外诸多研究显示纳米碳无致突变和致癌性， 几乎不会进入血液循环， 对中枢神经、心血管及呼吸系统无明显影响， 是一种高效且对人体无害的淋巴示踪剂[8]。从本实验结果中可以看到应用纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术的实验组在术后甲状旁腺检出率、术后低钙症状的发生率、血清iPTH及血钙降低的发生率明显低于对照组（P<0.05）， 说明纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术能明显减低甲状腺癌术中甲状旁腺损伤几率， 起到了保护甲状旁腺功能的作用， 但在临床使用中也发现了该技术的一些局限性， 具体如下：①对于癌肿较大， 侵犯甲状腺组织较广泛的患者， 由于其甲状腺淋巴引流系统被破坏， 纳米碳注入后往往染色效果差， 所以本实验选择入组病例时排除了肿瘤长径>3 cm的患者；②一些伴有囊性结构的癌肿， 如将纳米碳混悬液注入囊腔中， 则染色效果也较差， 甚至无法染色；③二次甲状腺手术， 尤其是近期二次手术的患者， 由于甲状腺周围淋巴系统被破坏、炎细胞浸润及瘢痕组织形成， 均会严重影响纳米碳混悬液的染色效果， 故不建议在这类患者术中使用该技术。虽然该技术还有其局限性， 但只要把握好适应证， 就能确切地降低甲状旁腺功能损伤， 且具有不需要特殊设备、学习曲线、对技术要求也不高的优点， 是一项易于推广且效果良好的新技术。

参考文献

[1] 郑荣寿， 张思维， 吴良有， 等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤， 2012， 21（1）：1-12.

[2] 赵平， 陈万青， 雷正龙， 等.中国肿瘤登记年报——中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病死亡.北京：军事医学科学出版社， 2010： 74-75.

[3] Paes JE， Hua K， Nagy R， et al. The relationship between body mass index and thyroid cancer pathology features and outcomes： a clinic pathological cohort study. J Clin Endocrinol Metab， 2010， 95（9）：4224-4250.

[4] Khairy GA， Al-Saif A. Incidental parathyroidectomy during thyroid resection： incidence， risk factors， and outcome. Ann Saudi Med， 2011， 31（3）：274-278.

[5] Lo CY， Lam KY. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Surgery， 2001， 129（3）：318-323.

[6] 黄韬.甲状旁腺术中损伤的预防和处理.中国实用外科杂志， 2008， 28（3）：179-180.

[7] 张润， 王思洋， 汪晓东， 等.纳米碳的临床应用研究进展.肿瘤学杂志， 2012， 18（11）：865-868.

[8] 胡荣生， 于伟， 李秋波.甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防及低钙血症的应对措施.中国普通外科杂志， 2013， 22（5）： 664-666.

[收稿日期：2015-12-07]