替诺福韦酯单独与联合恩替卡韦挽救治疗恩替卡韦治疗拉米夫定经治慢性乙型肝炎失败患者疗效比较

李忠斌　邵清　李梵　李冰　陈松海　王春艳　陈国凤

100039　北京　解放军第三○二医院肝硬化诊疗二中心



·论著·

替诺福韦酯单独与联合恩替卡韦挽救治疗恩替卡韦治疗拉米夫定经治慢性乙型肝炎失败患者疗效比较

李忠斌邵清李梵李冰陈松海王春艳陈国凤

100039北京解放军第三○二医院肝硬化诊疗二中心

【摘要】目的比较替诺福韦酯单药与联合恩替卡韦对恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎拉米夫定经治患者仍应答不佳或发生病毒学突破的挽救方案的临床疗效及安全性。方法将80例恩替卡韦序贯治疗仍效果欠佳的拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者随机分为单药组40例和联合组40例。单药组给予替诺福韦酯(300 mg/d)替换治疗；联合组使用替诺福韦酯(300 mg/d)和恩替卡韦(0.5 mg/d)治疗。所有患者均治疗48周，检测基线，治疗12、24和48周时病毒学、生化学、血清学指标。比较两组患者上述治疗时间点的完全病毒学应答率、ALT复常率、病毒学突破率和HBeAg血清学转换率及观察药物不良反应。结果单药组患者治疗48周后完全病毒学应答率、ALT复常率、病毒学突破率、HBeAg血清学转换率分别为85.0%(34/40)、76.2%(16/21)、0、13.1%(3/23)，联合组分别为87.5%(35/40)、77.3%(17/22)、0、16.0%(41/25)，两组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者耐受性均良好，无一例出现严重不良反应而导致停药。结论对于恩替卡序贯治疗后仍应答不佳或发生病毒学突破的拉米夫定经治慢性乙型肝炎患者，替诺福韦酯单药替换恩替卡韦的挽救治疗仍能有效抑制HBV DNA复制，是一种行之有效的优化治疗方案。

【关键词】慢性乙型肝炎；恩替卡韦；治疗失败；替诺福韦酯；挽救治疗

抗病毒治疗已被公认是治疗慢性乙型肝炎的关键，核苷(酸)类似物(NAs)的出现使大量慢性乙型肝炎患者受益，但长期用药出现的应答不佳及耐药问题已成为该类药物的重要缺陷。目前抗HBV药物中，替诺福韦酯(TDF)和恩替卡韦(ETV)是美国肝病学会(AASLD)和欧洲肝病学会(EASL)以及WHO推荐的一线强效抗病毒药物。而2014年以前TDF未在我国大陆地区正式上市，仅有强效抑制HBV且具有高耐药基因屏障的恩替卡韦是推荐的一线抗HBV药物。曾经使用拉米夫定(LAM)耐药的患者，在挽救治疗时不少采用ETV单药序贯方案[1]，导致临床上出现ETV应答不佳及耐药的患者越来越多。目前专家共识建议对于ETV治疗失败的患者，可选择加用或换用TDF的治疗方案[2]。2014年后TDF被中国食品与药品监督管理局批准用于慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗，为探讨TDF在我国实际临床应用中对ETV经治患者的疗效，本研究通过回顾性观察慢性乙型肝炎ETV经治患者加用或换用TDF的疗效及安全性特点，为我国慢性乙型肝炎患者的治疗提供一定的参考依据。

资料和方法

一、病例选择

所有病例均来自解放军第三○二医院随访研究队列，随访时间2013年2月至2014年2月。本次进入随访研究的恩替卡韦经治失败患者共80例，所有患者间隔至少3个月随访1次，并留取血清做相关检测。所有患者均符合我国《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》的诊治标准[3]。

二、病例入选和排除标准

①慢性乙型肝炎患者，排除重叠其他肝炎病毒、HIV感染，脂肪肝、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝功能衰竭、肝癌以及严重心、脑、肾、神经系统等疾病患者；②初始抗病毒治疗选择拉米夫定且出现耐药，后选择恩替卡韦单药序贯治疗后仍出现应答不佳或发生病毒学突破。恩替卡韦治疗应答不佳的定义为：恩替卡韦治疗48周时，HBV DNA降幅>1 log10IU/mL，但使用罗氏COBAS法仍可检测出，即HBV DNA水平仍>15 IU/mL。③随机将80例患者分为替诺福韦酯替换治疗单药组与替诺福韦酯和恩替卡韦联合治疗组。单药组40例，联合组40例，两组性别、年龄、HBV DNA载量、HBeAg阳性例数、ALT水平等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

三、治疗方法

所有患者自行购买并使用替诺福韦酯(葛兰素史克公司生产)。在知情同意情况下加入随访门诊研究队列，单药组40例，予以替诺福韦酯 (300 mg/d)单药序贯挽救治疗；联合组40例，予以替诺福韦酯 (300 mg/d)联合恩替卡韦(0.5mg/d)治疗。

四、观察指标及检测方法

检测两组患者基线，治疗12、24、48周时HBV DNA定量、HBeAg、抗-HBe、肝功能、肾功能、肌酸激酶、血磷、血钙、乳酸等，并记录药物的不良反应，观察及对比两组患者治疗48周的疗效及安全性。HBV DNA定量检测仪器来自罗氏公司(Roche Diagnostics，Branchburg，NJ，USA)，检测下限为15 IU/mL；肝功能、肾功能等血生化指标采用全自动分析生物化学仪检测；HBsAg、HBeAg及抗-HBe采用酶联免疫法(ELISA)检测，仪器及试剂来自美国Abott公司。

五、法规和伦理学

所有患者资料(包括方案和知情同意书)均符合解放军第三○二医院伦理委员会要求。每例患者均签署书面的知情同意书。

六、统计学处理

结果

一、总体结果

两组患者再治疗至48周时，完全病毒学应答率、ALT复常率较基线时均有改善，且随治疗时间延长而增加。

二、两组患者完全病毒学应答率比较

单药组患者治疗48周时34例(85.0%)完全病毒学应答；联合组患者治疗48周时35例(87.5%)完全病毒学应答，两组患者在治疗48 周时完全病毒学应答率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

三、两组患者治疗前后ALT复常率比较

两组患者治疗48周时ALT水平均较治疗前有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗48 周时单药组和联合组ALT复常率为76.2%和77.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

四、两组患者治疗后HBeAg血清学转换率、病毒学突破率及药物不良反应情况比较

治疗48周时，单药组23例HBeAg阳性患者中3 例(13.1%)发生血清学转换，联合组25例 HBeAg 阳性患者中4例(16.0%)发生血清学转换，两组患者HBeAg血清学转换率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在抗病毒治疗过程中均未发生病毒学突破；且耐受性良好，未发生肾功能损害、肌病、范可尼综合征等严重不良事件导致停药。见表1。

表1　两组患者治疗48周病毒学及血清学比较[%，(例)]

讨论

LAM作为第一种应用于慢性乙型肝炎治疗的NAs，抗病毒效力较强，其选择压力增强，但耐药基因屏障低，可较快选择出耐药突变毒株，且由于上市时间长，耐药率很高。而在以往的各种不规范的挽救诊疗中，常常包括了ETV单药序贯作为LAM耐药后的挽救方案。ETV初治的耐药模式为rtL180M+rtM204V/I+rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意1个或多个位点突变；3个突变同时发生可导致ETV耐药[4]。但是交叉耐药可降低药物的耐药基因屏障，rtM204V/I可引起L型NAs(如LAM和LdT)耐药，进一步促进D型环戊烷(烯 )类药物(ETV)耐药，LAM耐药患者仅需再出现1个位点突变即可对ETV耐药[5]。对LAM耐药的患者在之后的治疗中如单用ETV，即使增加剂量，仍可能出现病毒补偿性变异，包括rtTl84、rtS202或rtM250等3个位点中至少1个位点的氨基酸改变。有研究证明已发生LAM耐药患者用ETV单药治疗5年，耐药发生率高达51%[6]。

LAM耐药导致ETV耐药，以及在长期接受NAs治疗后，逐年增高的耐药风险和耐药现象，已经成为影响临床决策的重要因素[7]。耐药的发生、HBV的持续复制是肝硬化、终末期肝病和HCC发生的危险因素。低耐药屏障抗病毒药物的广泛应用，导致大量耐药的发生，目前各种指南及专家共识均认为使用强效的、没有交叉耐药的抗病毒药是耐药后挽救治疗的原则[8]。

TDF 是富马酸替诺福韦二吡呋酯，口服后很快水解为替诺福韦，在细胞内被磷酸化为具有活性产物替诺福韦二磷酸，与 5′-三磷酸脱氧腺苷酸竞争掺入病毒DNA链中，由于其缺乏 3′-OH导致 DNA 链延长受阻而抑制病毒复制[9]。TDF具有高效性，可使HBeAg阳性或阴性的慢性乙型肝炎患者迅速获得完全病毒学应答和肝功能复常，既能从组织学上改善肝纤维化，也能改善失代偿期肝硬化的临床转归[10-11]。TDF具有高耐药屏障，长期治疗(5年)的耐药发生率非常低，且目前尚未发现对TDF耐药基因出现[12]。因此，TDF可以作为核苷类似物治疗失败后挽救治疗的选择[13]。

基于以上理论及研究，由于发生LAM耐药后，给予单药序贯ETV治疗，可能导致多重耐药的发生，选择强效的、与拉米夫定和恩替卡韦没有交叉耐药的TDF挽救治疗ETV经治失败的慢性乙型肝炎患者。经过48周不同阶段的观察，加用TDF联合与TDF单药序贯两种治疗方案均安全有效，治疗后患者转氨酶复常率、完全病毒学应答率、病毒学突破率均无明显差异，且药物安全，耐受性好。

本研究表明，对于LAM治疗失败后序贯ETV应答不佳患者的挽救治疗，直接换用TDF与加用TDF治疗相比，具有口服方便性，且潜在药物不良反应风险降低[14]，并显著降低医疗成本、简化临床管理和药物采购。所以，对于出现恩替卡韦治疗失败的慢性乙型肝炎患者，直接采用TDF单药序贯是一种安全有效的补救治疗方案。目前，WHO也提倡中低收入国家下调TDF的价格，使其得到广泛的使用[8]。

参考文献

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2 参加乙型肝炎耐药讨论会专家.核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理. 肝脏，2013，18：1-10.

3 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 肝脏，2010，16：1-16.

4 European Association For The Study of The Liver. EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012,57:167-185.

5 恩替卡韦临床应用专家委员会. 恩替卡韦临床应用专家共识：2015年更新. 中国肝脏病杂志(电子版),2015,7:19-25.

6 Tenney DJ, Pokornowski KA, Baldick CJ, et al. Entecavir at five years shows long-term maintenance of high genetic barrier to hepatitis B virus resistance. Hepatol Int, 2008, 2: A88-89.

7 Dupouey J, Gerolami R, Solas C, et al. Hepatitis B virus variant with the a194t substitution within reverse transcriptase before and under adefovir and tenofovir therapy. Clin Res Hepatol Gastroenterol,2012,36:e26-e28.

8 WHO. Guidelines for the prevention，care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection[EB/OL]. [2015-03-12]. http：//www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-b-guidelines/en/.

9 Hu CY, Liu YM, Liu Y, et al. Pharmacokinetics and tolerability of tenofovir disoproxil fumarate 300 mg once daily: an open-label,single- and multiple-dose study in healthy chinese subjects. Clin Ther,2013,35:1884-1889.

10Gordon SC, Krastev Z, Horban A, et al. Efficacy of tenofovir disoproxil fumarate at 240 weeks in patients with chronic hepatitis B with high baseline viral load. Hepatology, 2013,58:505-513.

11Liaw YF, Sheen IS, Lee CM, et al. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), emtricitabine/TDF, and entecavir in patients with decompensated chronic hepatitis B liver disease. Hepatology, 2011,53:62-72.

12Marcellin P, Gane EJ, Tsai N, et al. Seven years of treatment with tenofovir DF for chronic hepatitis B virus infection is safe and well tolerated and associated with sustained virological, biochemical and serological responses with no detectable resistance. Hepatology, 2013, 58: 649A.

13陈芬兰, 艾迎春, 程计林. 替诺福韦与恩替卡韦联合治疗慢性乙型肝炎出现病毒学突破. 肝脏, 2014,19:968-970.

14Langness JA, Hindman JT, Johnson SC, et al. The frequency of adjusted renal dosing of tenofovir DF and its effects on patient outcomes. J Pharm Pract, 2013,26:397-400.

(本文编辑：易玲)

Efficacy comparison of rescue therapies between TDF monotherapy and TDF-ETV combination therapy in CHB patients who failed to be rescued with ETV

LIZhong-bin,SHAOQing,LIFan,LIBing,CHENsong-hai,WANGChun-yan,CHENGuo-feng.

LiverCirrhosisDiagnosisandTreatment2ndCenter, 302HospitalofPLA,Beijing100039,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety between tenofovir disoproxil fumarate (TDF) monotherapy and TDF-entecavir (ETV) therapy for ETV-refractory chronic hepatitis B (CHB) patients with prior lamivudine (LAM) treatment. MethodsEighty LAM-treated CHB patients with failure of ETV rescue therapy were randomly divided into monotherapy group and combination group. The monotherapy group received TDF (300mg/d) alone for 48 weeks, while the combination group was treated with TDF (300mg/d) plus ETV (0.5mg/d). Assessment of serum hepatitis B virus (HBV) DNA, hepatitis B e antigen (HBeAg), alanine aminotransferase (ALT) and adverse events at week 0, 12, 24 and 48 were performed to analyze therapy efficacy and adverse effects in both groups, respectively. ResultsAfter 48-week follow up, the virological response (VR) rate, biochemical response (BR) rate, virologic breakthrough (VB) rate, HBeAg seroconversion rate were 85.0% (34/40), 76.2% (16/21), 0% and 13.1% (3/23) in monotherapy group and 87.5% (35/40), 77.3% (17/22), 0% and 16.0% (4/25) in combination group, respectively (P>0.05). There were no significant differences in all the monitoring indicators between the two groups. Both groups showed well tolerance with no serious adverse events. ConclusionThe TDF monotherapy could be an effective and safe therapeutic strategy for LAM-treated CHB patients who failed to be rescued with ETV therapy.

【Key words】Chronic hepatitis B；Entecavir；Suboptimal response；Rescue treatment；Tenofovir disoproxil fumarate

(收稿日期：2015-09-30)

Corresponding author:CHEN Guo-feng, E-mail: guofengchen302@163.com

通信作者：陈国凤，Email: guofengchen302@163.com