前路切开复位结合空心钉内固定治疗Hoffa骨折对TPA、PA和膝关节功能恢复的影响

程培楷



前路切开复位结合空心钉内固定治疗Hoffa骨折对TPA、PA和膝关节功能恢复的影响

程培楷

【摘要】目的对前路切开复位结合空心钉内固定治疗Hoffa骨折的临床疗效进行评价。方法本研究采用回顾性的研究方法，以骨科2013年1月至2014年1月收治的24例Hoffa骨折患者作为研究组，采用前路切开复位结合空心钉内固定治疗;2011年1月至2012年12月收治的27例Hoffa骨折患者作为对照组，采用外侧钢板内固定治疗，比较2组患者的临床疗效差异。结果研究组和对照组末次随访的TPA、PA测定值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，末次随访时研究组的膝关节活动度(124.8±4.7)°优于对照组的(120.5±4.5)°(P＜0.05)。末次随访时，研究组HSS膝关节功能评价项目中功能、活动度、屈曲畸形评分优于对照组(P＜0.05)，研究组的膝关节HSS评分总分(88.64±2.53)分显著高于对照组的(84.98±2.71)分(P＜0.05)。末次随访时，研究组Leteneur膝关节功能评价优良率95.83%为显著高于对照组的74.07%(P＜0.05)。结论前路切开复位结合空心钉内固定治疗Hoffa骨折具有较好的临床疗效，有利于患者术后膝关节的功能恢复。

【关键词】前路切开复位;空心钉; Hoffa骨折;治疗结果

Hoffa骨折是在1904年由hoffa首次提出并命名的，它是一种特殊类型的股骨远端骨折，又称为股骨髁冠状面骨折［1］。Hoffa骨折在临床上较为少见，且该骨折属于关节内骨折，解剖结构较为特殊，患者多出现合并伤，临床诊断难度较大，容易出现漏诊［1］。该骨折如果得不到及时有效地治疗或者治疗措施不合理，患者容易发生骨折愈合不佳，甚至出现畸形愈合、创伤性关节炎和膝关节功能障碍等并发症［2］。手术治疗已成为Hoffa骨折的主要临床治疗，但对手术入路和内固定措施的选择并没有统一的规定，仍存在很大的争论。本文研究前路切开复位结合空心钉内固定治疗Hoffa骨折的临床疗效，结果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院骨科2013年1月至2014年1月收治的24例为研究组、2011年1月至2012年12月收治的27例Hoffa骨折为对照组。研究组:男19例，女5例;年龄25～62岁，平均年龄(39±9)岁;致伤原因:交通事故13例，高处坠落9例，运动伤害2例; Leteneur分型:Ⅰ型骨折12例，Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折4例，合并内侧副韧带损伤4例、半月板损伤1例。对照组:男20例，女7例;年龄23～67岁，平均年龄(40±9)岁;致伤原因:交通事故15例，高处坠落10例，运动伤害2例，Leteneur分型:Ⅰ型骨折14例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折3例，合并内侧副韧带损伤4例、交叉韧带胫骨棘止点撕脱2例。2组患者年龄、性别比、骨折分型、致伤原因、合并损伤情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准:①患者表现为关节肿胀、疼痛及功能障碍;②临床医师浮髌实验(+)，采取关节腔穿刺及CT及MRI检查确诊，均为闭合性骨折患者;③骨折后至手术时间不超过4周;④在我院接受手术治疗并接受随访;⑤术前均签订知情同意书。

1.2.2排除标准:①双侧下肢骨折的患者;②合并患侧肢体重要的神经、血管损伤及大面积组织缺损的患者;③合并骨质疏松、凝血功能做障碍疾病的患者;④合并恶性肿瘤的患者;⑤合并心、肝、肾、肺功能障碍的患者;⑥骨折前合并膝关节功能障碍性疾病或残疾的患者。

1.3手术方法

1.3.1Ⅰ型和Ⅲ型Hoffa骨折:在患者膝关节的前外侧或前内侧作手术切口进行手术。根据患者受伤部位在患者的远端股直肌和股外、内侧肌间隙行手术视野暴露，膝关节弯曲，然后把患者的髌骨向对侧推，使股骨髁关节面和骨折线暴露在视野，清除病灶处的软组织和硬化骨。骨折复位后，采用克氏针行临时固定，在股骨前方向将导引针置入并与骨折面垂直，后采用2～3枚空心螺钉沿导针穿过骨折线到达后方的骨折块，避免针尖进入关节腔，针尾置于软骨面下。

1.3.2Ⅱ型和粉碎性骨折的Ⅲ型Hoffa骨折:在患者膝关节的股外侧肌后侧间隙或髂胫束与股二头肌间隙作手术切口进行手术。整个手术操作中需保证侧副韧带、腓肠肌、腘肌腱免受损伤。伸直患者的膝关节进行手法复位，采用2～3枚导针从后向前对骨折线进行固定，确定骨折复位固定良好后从后向前打入2～4枚空心螺钉［4］。

1.4膝关节活动度、胫骨平台内翻角(TPA)、胫骨平台后倾角(PA)的测量方法膝关节活动度:患者取坐位，将量角器的轴心对准股骨外髁，将臂与股骨长轴平行，测量关节远端向着或离开近端运动，远端骨达到的新位置与近端之间的夹角［5］。TPA测量:以胫骨棘中点与距骨中点之间的连线为小腿机械轴，以胫骨平台作为切线，沿着胫骨内侧缘作一垂直线，它们间的夹角即为胫骨平台内翻角。PA测量方法:将测角仪的90°线对着胫骨干的解剖轴，使测角仪的指针与胫骨关节面和胫骨前缘的切线保持平行，测量PA角度［6］。

1.5术后康复手术后使用可调节的膝关节支具将患肢以伸膝位固定。术后1周内鼓励患者每天进行腿部肌肉收缩锻炼，2周时逐渐增大锻炼膝关节肌肉和关节的活动度，可以进行不负重地下锻炼在借助外力的情况下。8周后若患者活动范围达到要求即可行地下负重锻炼，卸除保护支具，开始大幅度的康复训练。

1.6观察指标及疗效对2组患者的进行术后随访，比较患者术后12个月的膝关节活动度、TPA、PA的差异; HSS评分及Leteneur评分对患者术后12个月的膝关节功能分布进行评估。

1.6.1美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节功能评分:该量表主要包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、关节稳定性(10分) 6个评价项目。

1.6.2Leteneur评分标准:分为优、良、可、差四个等级，优:经过治疗患者的膝关节活动度＞120°，活动无疼痛感、膝关节稳定，可自由行走无需辅助器材;良:经过治疗患者的膝关节活动度＞120°，活动时可有轻微疼痛感、膝关节较稳定，可自由行走无需辅助器材;可:经过治疗患者的膝关节活动度范围90°～120°，活动时疼痛感较为明显、行走需辅助器材;差:经过治疗及康复训练患者膝关节活动度＜90°;优良=优+良。

1.7统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者骨折愈合时间及随访时间比较手术后，研究组患者骨折愈合时间为(3.8±0.5)个月，对照组愈合时间为(4.0±0.5)个月，2组患者的骨折愈合时间比较差异无统计学意义(t=1.426，P=0.184)。研究组随访时间为(7.8±1.4)个月，对照组随访时间为(8.0±1.5)个月，2组患者随访时间比较差异无统计学意义(t=0.490，P=0.612)。2组患者均为出现切口感染、内固定松动等并发症情况。

2.22组患者膝关节TPA、PA及膝关节活动度比较2组末次随访的TPA、PA测定值比较差异无统计学意义(P＞0.05)，末次随访时研究组的膝关节活动度优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1　2组患者膝关节TPA、PA及膝关节活动度比较度，±s

表1　2组患者膝关节TPA、PA及膝关节活动度比较度，±s

组别　TPA　PA 膝关节活动度研究组(n=24)4.72±0.45　9.50±1.12　124.8±4.7对照组(n=27)　4.90±0.48　9.31±1.16　120.5±4.5 t值1.376　0.593　3.336 P值0.204　0.526　0.005

2.32组患者膝关节HSS膝关节功能评价比较末次随访时，研究组HSS膝关节功能评价项目中;功能、活动度、屈曲畸形评分优于对照组(P＜0.05) ;研究组的膝关节HSS评分总分显著高于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.42组患者膝关节Leteneur功能评价比较末次随访时，研究组Leteneur膝关节功能评价优良率为95.83%显著高于对照组的74.07%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2　2组患者的膝关节HSS膝关节功能评价比较　分，±s

表2　2组患者的膝关节HSS膝关节功能评价比较　分，±s

组别　疼痛　功能　活动度　肌力　屈曲畸形　关节稳定性　总分研究组(n=24)　27.18±2.24　19.85±2.18　16.82±0.94　8.43±0.638.15±0.56　8.21±0.53　88.64±2.53对照组(n=27)　26.38±2.38　18.12±1.96　16.03±0.91　8.27±0.69　7.83±0.49　7.95±0.50　84.98±2.71 t值1.232　2.467　3.047　0.861　2.177　1.802　4.966 P值0.247　0.032　0.013　0.375　0.044　0.062　＜0.01

表3　2组患者膝关节Leteneur功能评价比较　例(%)

2.5典型病例患者，男，29岁，左侧股骨内髁骨折、交通意外后7 d入院;入院X线片正侧位检查诊断为左侧腓骨头骨折，股骨内侧髁骨质改变，为进一步采用CT检查确诊，可见左侧股骨内髁粉碎性骨折、左侧腓骨上端骨折;采用空心螺钉内固定后正侧位的X线片，内固定牢靠，未见内固定明显松动。见图1～3。

图1　X线片正侧位左侧腓骨头骨折，股骨内侧髁骨质改变

图2　CT示左侧股骨内髁粉碎性骨折，左侧腓骨上端骨折

图3　X线片正侧位空心螺钉内固定后，固定牢靠

3　讨论

患者在膝关节弯曲过程中轴向应力主要集中作用于股骨髁的后半部和股骨外侧髁，当外力直接创伤并且膝关节处于外翻状态，可能会引起Hoffa骨折。正位X线无法很好地显示股骨髁冠状位的骨折情况，对于部分微小移位的骨折即使采用侧位X线片也容易引起漏诊。Hoffa骨折的骨折线方向多为后上向前下，骨折的远端容易向后上方移动，由于骨折断端较为锐利，容易损伤动静脉和胫神经。X线无法清晰显示关节内骨折的具体情况，如若X线检查很难发现关节内的骨折线，无法正确理解关节内骨折的具体情况，无法有效诊断Hoffa骨折，可结合CT平扫或重建［7］，可显著减少该类型骨折的漏诊率。因为股骨髁的大部分被关节软骨所覆盖，血液供应差，如果错过胫骨平台骨折的最佳治疗时机或者采取的治疗方案不合理，无法完全达到解剖复位，可造成患者术后较为容易发生股骨后髁骨坏死和膝关节创伤性关节炎等并发症。手术治疗Hoffa骨折过程中需保证解剖复位、牢靠固定及早期锻炼。

手术内固定治疗的方式有很多种，其中松质骨螺钉或空心加压螺钉固定是诸多方式中较为常用的两种。有研究发现，从后向前将螺钉打入骨折部位，该措施较从前向后将螺钉打入骨折部位措施相比，骨折固定的稳定性明显牢固［8］。从后向前将螺钉打入骨折，该操作对关节面的损伤较大，术后内固定物的取出操作较为复杂。仅仅选择螺钉进行骨折的治疗和固定，具有很大的缺点和局限性［9］。

本文选择髌骨旁边前侧作为手术路径，将髌骨推向一侧，切开关节囊，然后将股内、外侧的肌间隙分开，使骨折和髌骨关节面暴露［10］，可很好地保护后髁软组织，减少后髁软组织血液循环的破坏，而且本文选用2～3枚空心螺钉由前向后固定，可很好固定关节面，针尾置于软骨面下可明显减少髌骨关节面的磨损。前方切开进行手术的操作与从后方入路进行手术相比，前方切口路径手术操作简单，手术创伤较小，而且不容易损伤周围的血管、神经。因为软组织覆盖在Hoffa骨折的上方，如果选择从后方入路进行手术会对螺钉打入位置的暴露程度造成很大的影响，而且手术中剥除较多的软组织和关节囊会造成血管一定程度的损伤，影响该部位的血供，造成后髁骨死亡的概率明显提高。但在前路径切开手术过程中需注意保护病灶周围的重要血管和神经，仔细检查是否还伴发其他关节部位损伤。本文先进行稳固有效的骨折复位后进行导针固定，然后打入空心螺钉进行牢靠的固定。本文采用2～3枚空心螺钉进行固定，因为螺钉前端螺纹深且宽，置入骨折部位后可以很好地抓持住骨折组织，再加上螺钉后端螺纹较细可以进一步固定螺钉，保证螺钉不容易发生松动［11］。本文研究组患者的膝关节活动度、HSS膝关节功能明显高于采用外侧钢板内固定治疗的对照组(P＜0.05)。

2枚6.5mm的螺钉固定Hoffa骨折最为稳定，而2枚及以上的3.5 mm螺钉的固定效果才相当于1枚6.5 mm螺钉的固定效果［12］，但与6.5 mm的螺钉相比，3.5 mm的螺钉的抗拔出力和抗剪切力相当，且3.5 mm螺钉直径小可以允许多个螺钉置入骨折处，对骨折周围的组织损伤较轻，故临床医生多主张使用3.5 mm螺钉。本研究中我们对各个类型的Hoffa骨折都采用2～3枚4.5 mm的空心螺钉进行固定。

综上所述，前路切开复位结合空心钉内固定治疗Hoffa骨折具有较好的临床疗效，有利于患者术后膝关节的功能恢复。

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·论著·

(收稿日期:2015－08－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.026

【中图分类号】R 274.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0718－04

作者单位: 521000广东省潮州市中心医院骨外科