戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经期取环对手术时间、疼痛程度和取环成功率的影响

姜泽允



戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经期取环对手术时间、疼痛程度和取环成功率的影响

姜泽允

【摘要】目的探讨戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经后取环的临床效果。方法观察组口服戊酸雌二醇3 mg/次，1次/d，连服7 d，对照组及观察组均术前晚阴道置米索前列醇片200 μg，次日上午行取环术，比较2组疗效。结果观察组比对照组手术时间短，宫颈软化好、疼痛程度轻，取环成功率达到100%，显著高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经后取环成功率高。

【关键词】戊酸雌二醇;米索前列醇;绝经期;宫内节育器

宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄女性的主要避孕措施［1］。统计20世纪90年代衡水地区IUD放置率达93%以上。而当女性过了育龄期，IUD就失去了价值［2］。早期放置节育环的女性相继绝经，绝经期取环连年增多。如果节育环作为异物长期存在不取，对女性身心健康有害而无利。会有节育环变形、嵌顿甚至损伤子宫，绝经期出现不规则出血，小腹下坠腹痛，腰痛等，所以绝经后取环是必须的。绝经后卵巢功能衰竭，雌激素水平低下，子宫宫颈萎缩，变硬质脆，宫颈管缩小闭塞，阴道穹窿消失，手术夹持操作极为困难，绝经女性恐惧取环，使IUD取出存在一定的难度。有的往往取环失败，个别出现并发症，绝经期取环成为妇科医生棘手的问题。为降低绝经后取环的手术风险与难度，取环成功率更高，减少副损伤。对绝经后取环女性术前给予口服戊酸雌二醇片联合米索前列醇可软化宫颈增加弹性，减少女性手术痛苦，显著提高取环成功率、改善宫颈软化程度，并可缩短手术时间和减少出血量，其作用机制与其改善女性激素水平有关。本文研究2014年7月至2015年3月将戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经期取环，效果报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年7月至2015年3月我院妇科门诊取环的96例绝经女性，年龄45～65岁，平均年龄(54±6)岁;带环时间10～30年，平均时间(15.5±5.3)年，绝经时间1～20年，平均绝经时间(10.5±5.8)年;足月分娩次数1～4次，平均足月分娩次数(2.5±1.5)次。患者随机分为观察组和对照组，每组48例。2组患者年龄、带环时间、绝经时间、足月分娩次数差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准:①IUD位置正常，未发现移位或异常。②妇科检查无异常，白带常规正常或治疗后无异常。③凡绝经1年及以上的带环女性，排除使用戊酸雌二醇、米索前列醇禁忌证，无严重心脑疾患。

1.2.2排除标准:①有取环的禁忌证。②用药前排除禁忌，询问既往病史，既往有高血压＞150/90 mm Hg、严重哮喘、青光眼、严重心肝肾疾病禁用。③有生殖系统恶性肿瘤除外。

1.3术前评估所有受术者术前B超检查(德国西门子S2000)，除外乳腺肿瘤，了解环位置、种类，有无嵌顿，充分了解环的形状便于选择取环器械。嵌顿环嵌入肌层深度，距浆膜层厚度，选择器械取环钩或取环钳。必要时子宫造影明确位置，或宫腔镜检查治疗。积极处理阴道炎症，化验血常规及凝血功能，体温＜37.5°。充分评估患者身体状况是否耐受取环术。长期服用抗凝药物的，注意术后出血。

1.4方法常规签署服用戊酸雌二醇配伍米索前列醇及取环知情同意书。戊酸雌二醇片(商品名:补佳乐，先灵药业有限公司生产)，米索前列醇(由华润紫竹药业有限公司)。观察组戊酸雌二醇片3 mg，1次/d，口服7 d，术前晚2组均阴道置米索前列醇片200 μg，次日上午取环。执行IUD取出术无菌操作常规。常规碘伏消毒铺巾，用探针探测宫腔深度及环的质感，金属环采用传统取环钩，如果是T形环，母体乐采用取环钳。如宫颈内口较紧致取环困难时，则扩张宫颈至5号扩张器。记录每1例受术者宫颈外观形状，软化程度，取器难易，环完整度，手术时间、疼痛程度、取环成功率、出血量及不良反应。

1.5判定标准

1.5.1宫颈软化程度: 1级:宫颈软化好，5号扩宫棒顺利通过;2级:宫颈部分软化，3.5号扩宫棒顺利通过;3级:宫颈软化差，探针难度进入。

1.5.2疼痛判定:按WHO疼痛分级标准:①0级无痛及无腰酸腹胀，稍感不适;②1级轻微疼痛，腰酸腹胀可忍受，微汗或不出汗;③2级明显腰酸腹胀伴出汗，呼吸急促，仍可忍受;④3级剧烈疼痛，不能忍受烦躁不安喊叫。

1.5.3取环成功率判定:①顺利:节育环一次性取出，受术者没有明显痛感没有出现变形或轻度变形;②难度:不能一次性取出节育环，扩宫后取出，节育器出现断裂、变形等;③失败:困难不能取出。

1.6统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组取环情况2组共取出圆环36个，圆宫型环16个，宫形环14个，T形环13个，母体乐10个，圆形麻花环(双环) 3个。圆形麻花环由于体积大是最难取出来的金属环。对照组失败4例。

2.2术中出血观察组出血量3～7 ml，平均(4.0± 1.5) ml;手术时间为1～6 min，平均(3.54± 1.25) min;对照组出血量5～14 ml，平均(10.4± 2.5) ml;手术时间为1～10 min，平均(7.42± 2.16) min。

2.3不良反应观察组中26例程度不同的乳房胀感，术日晨起阴道出血少许6例。96例术前晚阴道给米索前列醇后，程度不同的腹坠腰酸痛，2例出现腹泻。

2.42组宫颈扩张情况比较观察组1级为75.00%高于对照组的37.5%，差异有统计学意义(χ2=13.714，P=0.000)。见表1。

表1　2组宫颈扩张情况比较　n=48，例(%)

2.5手术时间比较手术时间1～5 min的比例观察组95.83%高于对照组的70.83%，差异有统计学意义(χ2=10.800，P=0.001)。见表2。

表2　2组手术时间比较　n=48，例(%)

2.62组疼痛情况比较0级和1级的比例观察组91.67%高于对照组52.08%，差异有统计学意义(χ2=18.602，P=0.000)。见表3。

表3　2组疼痛情况比较　n=48，例(%)

2.72组手术成功率比较观察组顺利程度为93.75%高于对照组的62.5%，差异有统计学意义(χ2=13.714，P=0.000)。观察组取环成功率达到100%，显著高于对照组的91.67% (P＜0.05)。见表4。

表4　2组取环成功率比较　n=48，例(%)

3　讨论

IUD因为方法简便、安全性高、经济、易于接受，已经成为一种有效的避孕措施之一［3］。我院自2000年以来门诊统计育龄女性上环率达70%。IUD是育龄女性使用覆盖率最高的的避孕工具，如今绝经后面临取环的问题。由于绝经后女性卵巢功能衰退、体内雌激素水平降低，生殖器官随之发生一系列的改变，导致取环困难。给临床医师增加手术难度及手术风险，同时增加了患者的痛苦。戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经后取环效果好，降低了医生手术难度，增加取环成功率，极大减轻患者痛苦。使绝经女性乐于接受，提高老年期生活质量。

3.1取环困难程度与年龄、宫颈萎缩程度以及绝经时间呈正相关［4］，随着年龄增大、绝经期的延长，取环的困难程度增加，如果患者宫颈萎缩严重，取环时宫颈质硬脆，宫颈口闭塞，宫颈钳夹持都困难，更谈不上取环。故围绝经期、绝经期女性应及早取环，针对生殖系统萎缩比较严重的患者，可以采用戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经后取环软化宫颈，增加组织弹性，保证顺利取环。

3.2绝经后取环困难的主要原因: (1)宫腔粘连，致粘连因素较多，多次流产刮宫、分娩后安环，子宫内膜炎，内膜结核可增加粘连风险。(2)宫颈萎缩、倾斜。(3)节育器异常是致取环困难常见原因之一［5］。(4)子宫萎缩存在不同程度环嵌顿。绝经期越长，子宫萎缩越著，萎缩后的子宫变小与节育环不相适宜。故绝经6个月至1年取环较佳，因为雌激素水平下降不著，内外生殖器稍有萎缩，取环成功率较高，患者痛苦也小。

3.3戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经后取环成功率高。本研究观察组取环成功率达到100%。本文结论与国内学者的前期报道一致。在戊酸雌二醇(补佳乐)联合米索前列醇使用的观察组中，取环成功率可达100%［6］。所有患者宫颈全部软化，比单用米索前列醇的对照组取环效果明显改善。对绝经后取环妇女在术前给予戊酸雌二醇口服可显著提高取环成功率，缩短手术时间和减少出血量，其作用机制与其提高女性激素水平相关。

米索前列醇片应用于取环手术中时，选择阴道给药，使其直接作用于靶器官，宫颈软化效果更为良好［7］。本药品不良反应比较少，深受欢迎。戊酸雌二醇是天然合成的雌激素，同时米索前列醇为前列腺素E的衍生物，能够刺激纤维细胞，使得胶原酶及弹性蛋白酶对胶原的分解能力得到加强［6］，口服戊酸雌二醇联合米索前列醇阴道上药，使阴道及宫颈局部软化，宫颈恢复形状，弹性增加，萎缩的子宫得以改善，紧缩宫口利于扩张，促使取环顺利完成。

戊酸雌二醇溶解性好，口服后迅速水解为雌二醇及戊酸，戊酸代谢为二氧化碳和水，排出体外。雌二醇能促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚，子宫内膜腺体及间质增生，修复，使宫颈口松弛、扩张，有利于节育器取出［8］。还能改善绝经女性诸多绝经期症状，焦虑，郁闷，泌尿道不适，阴道干灼，上窥器疼痛等。观察组取环成功率达到100%，成功率高。积极有效地开展取环术前药物预处理，能够改善生殖器官的局部条件，充分扩张宫颈，降低取环阻力，减少对女性宫颈损伤、子宫穿孔等情况的发生［9］。取环术最关键的是要把宫口扩开，绝经后宫颈管紧小或萎缩消失，夹持或探入十分困难，口服戊酸雌二醇，萎缩的宫颈及阴道穹窿形态恢复，弹性改善，配伍米索前列醇阴道给药，扩宫充分，手术难度小，患者痛苦降低。适合门诊应用。故我们认为，戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经后取环简单易行。既减轻患者痛苦，又提高了取环术的成功率，值得临床推广应用。尤其是在基层医院，不需要昂贵设备，药物价廉，老年女性便于接受，这为老年期体检如:核磁共振检查创造了条件。

3.4戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经后取环疗效好，有确切理论依据，选择患者要依从性好，与医生保持联系。本研究结果显示，戊酸雌二醇联合米索前列醇用于绝经取环成功率高达100%。宫颈软化程度好、疼痛轻痛苦小，手术时间短，患者乐于接受。此方案安全、有效、方便、经济，不需住院那么繁琐，节省珍贵的医疗资源，值得医疗机构推广应用，患者可以在家里用药，门诊取环，把珍贵的床位留给更需要的患者。戊酸雌二醇(补佳乐)联合米索前列醇用于绝经后女性取环是一种安全、简便、有效、经济的取环术前准备方法，可以提高取环的成功率，降低取环疼痛、取环综合征的发生，适合于基层医疗机构，值得临床推广［6］。

3.5本研究没有涉及宫内节育器嵌顿及异位，断裂及残留的处理。对此，建议采取宫腔镜联合B超的方式取环，有效减少子宫的损伤，提高了取环的成功率［10］。宫腔镜下可以直视节育器种类，质地，形状，嵌顿位置、深度。节育器异位到宫腔外，腹腔镜下取出更方便快捷，创伤小。临床应用较多。

加强女性的健康教育，义务普查普治、定期免费妇科检查，让围绝经期女性都有健康意识，绝经后及早取环，避免不必要的身心痛苦。同时积极对育龄女性健康宣教，跟踪随访，无论节育环异常与否按时更换。宫内节育器使用年限:金属单环20年以上，金塑混合环5年，各种T形环5～10年［11］。围绝经期稳定或绝经6个月至1年及时取环，基本不会妊娠，子宫的萎缩还不严重，即使有节育器嵌顿也较浅，比较容易取出，降低医疗风险，保障女性身心健康。绝经后取环应尽早，以绝经后0.5～1.0年为宜［12］。呼吁加大媒体宣传教育力度，让围绝经期女性充分认识到绝经后取环的必要性和重要性，并明确最佳的取环时间［11］。

参考文献

1谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.374.

2宋晓静.围绝经期及绝经后宫内节育器取出困难100例分析.吉林医学，2013，34:5421-5422.

3姚丽新.30例围绝经期和绝经后IUD困难取环的临床体会.华夏医学，2013，26:144-146.

4徐向云.50例围绝经期妇女和绝经期妇女取环的临床观察.中国实用医药，2015，10:267.

5由艳君.对影响围绝经期妇女取环因素的调查分析.中国卫生产业，2015，13:181-182.

6罗振华.补佳乐联合米索前列醇用于绝经后妇女取环的效果观察.微创医学，2015，10:423-424.

7张晓芳.米索前列醇应用于绝经后妇女取环中的作用观察.医学信息，2015，28:290.

8黄绪峰.戊酸雌二醇联合间苯三酚用于绝经后妇女取环的临床观察.中国医药指南，2015，13:98.

9杨海英.戊酸雌二醇联合米非司酮用于生殖器萎缩妇女取环术前42例.中国药业，2015，9:112.

10于珍.391例围绝经期及绝经后妇女宫内节育器取出临床分析.中国生育健康杂志，2015，5:461.

11刘学铭.宫腔镜在绝经期宫内节育器取出中的应用.医学信息，2015，28:329.

12刘华.戊酸雌二醇配伍米索前列醇用于绝经后妇女取环临床体会.中国现代药物应用，2015，14:478-480.

·论著·

(收稿日期:2015－10－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.030

【中图分类号】R 979.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2016) 05－0729－03

作者单位: 053000河北省衡水市第五人民医院