自交联透明质酸钠凝胶在中重度宫腔粘连行宫腔镜手术后患者中的应用效果

夏棣萍，陈开拉，陈华

（浙江省永嘉县中医院妇产科，浙江温州325100）



自交联透明质酸钠凝胶在中重度宫腔粘连行宫腔镜手术后患者中的应用效果

夏棣萍，陈开拉，陈华

（浙江省永嘉县中医院妇产科，浙江温州325100）

摘要：目的探讨自交联透明质酸钠凝胶对中重度宫腔粘连（IUA）患者行宫腔镜术后再粘连的预防效果。方法选取2013年6月-2014年12月该院收治的92例行宫腔镜手术的中重度IUA患者为研究对象，并随机分为观察组和对照组，两组各46例。对照组术后在宫腔内置入Foley球囊导尿管，观察组在此基础上加用自交联透明质酸钠凝胶，比较两组术后3个月的美国生育学会（AFS）制定的IUA评分、有效预防率以及中重度IUA的发生率。结果观察组手术后的粘连累及范围评分、月经状况评分及总分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组的有效预防率高于对照组，中重度IUA发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论自交联透明质酸钠凝胶能有效预防中重度IUA术后再粘连的发生，安全可靠，值得临床推广应用。

关键词：宫腔粘连；宫腔镜检查；透明质酸；凝胶

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指子宫腔、峡部即颈管因手术、感染或放射等原因引起宫腔壁组织的相互粘连，其是一大常见的妇科疾病，可引起闭经、不孕、流产等不良结局。随着人工流产率、宫腔镜手术的增多，IUA的发生率呈逐年增加的趋势。宫腔镜下粘连分离术是IUA的主要治疗方法，其手术效果已得到认可，但术后再粘连发生率常居高不下[1]。对此，目前临床上主要采用放置球囊、宫内节育器等方法进行预防术后再粘连，但各有一定的局限性，临床应用效果多不甚理想。自然透明质酸钠凝胶是临床上较常用的预防外科手术后粘连的隔离材料，具有较好的生物相容性，但其流动性较强，体内半衰期较长。自交联透明质酸钠凝胶是通过对透明质酸进行独特的自交联制作而成，其克服了自然透明质酸钠凝胶的缺点，延长了体内存留时间，已有研究[2]表明其能较好地预防鼻窦术后出现粘连，但目前国内较少研究探讨其在IUA中的应用。本研究旨在探讨自交联透明质酸钠凝胶在预防IUA术后再粘连的应用效果，为临床提供参考依据。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月-2014年12月该院收治的92例行宫腔镜手术的中重度IUA患者为研究对象，纳入标准：①美国生育学会（American Fertility Society，AFS）制定的IUA评分（1998年版）[3]≥5分，诊断为中重度IUA；②年龄20～40岁的育龄妇女；③临床资料完整可靠，在术后3个月均完成随访；④自愿参加并能配合完成本研究。排除标准：①存在宫腔镜的手术禁忌证；②有透明质酸的过敏史；③合并严重的心、肝、肾等脏器功能不全或凝血功能紊乱者；④合并生殖系统炎症、恶性肿瘤或子宫畸形者。全部患者根据随机数字表随机分为观察组和对照组，两组各46例。两组的年龄、体重指数（body mass index，BMI）、孕次及IUA严重程度等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过本院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。见表1。

1.2方法

两组患者均给予常规宫腔镜下粘连分离术，对照组患者术后在宫腔内置入Foley球囊导尿管，然后通过注射3 ml 0.9%NaCl溶液使球囊膨胀封住患者的宫颈内口，未注入透明质酸。在此基础上，观察组患者从球囊导尿管的另一个通道注入2 ml的自交联透明质酸钠凝胶，使其充满宫腔且覆盖手术创面。两组患者的球囊导尿管均在术后72 d取出，然后进行常规的术后处理。

1.3观察指标

所有患者均在术后1和3个月进行门诊随访，内容包括临床症状、体征和并发症等状况，并在术后3个月时进行宫腔镜检查（月经干净1周后），进行AFS宫腔粘连评分和分级，并进行两组比较。该评分系统包括以下3个方面：①宫腔粘连累及范围：＜1/3 计1分，1/3～2/3计2分，＞2/3计3分；②粘连类型：模样粘连计1分，模样及致密粘连计2分，致密粘连计4分；③月经状况：正常计0分，月经量减少计2分，闭经计4分。将3个方面的评分相加记为总分，总分1～4分即视为轻度IUA，5～8分为中度IUA，9～12分为重度IUA[3]。如果患者术后3个月的AFS总分较术前减少≥4分即视为术后再粘连的有效预防，比较两组患者的有效预防率以及中重度IUA的发生率。

1.4统计学方法

所有资料均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，若为无序分布或二分类变量，则采用χ2检验，若为等级资料则采用秩和检验，以P＜0.05视为有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术前后的AFS宫腔粘连评分比较

手术前两组的AFS宫腔粘连的各项目评分和总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。组内比较，两组手术后的各项目评分和总分均明显低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，观察组手术后的粘连累及范围评分、月经状况评分及总分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1两组基线资料结果

2.2两组患者术后3个月的疗效比较

结果表明，观察组的有效预防率高于对照组，中重度IUA发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2两组手术前后的AFS宫腔粘连评分比较（分，±s）

表2两组手术前后的AFS宫腔粘连评分比较（分，±s）

注：†与组内的治疗前比较，P＜0.05

组别　　粘连累及范围评分粘连类型评分月经状况评分　　总分手术前观察组（n=46）　3.0±1.2　 2.6±0.9　 2.5±1.0　 8.1±1.9对照组（n=46）　2.8±1.0　 2.7±1.2　 2.3±1.1　 7.8±2.0 t值　0.87　 0.45　 0.91　 0.74 P值　0.387　 0.652　 0.364　 0.463手术后3个月观察组（n=46）　1.2±0.6†　1.5±0.6†　0.9±0.6†　3.6±1.2†对照组（n=46）　1.6±0.7†　1.8±1.0†　1.5±0.9†　4.9±1.4†t值　2.94　 1.74　 3.76　 2.58 P值　0.004　 0.084　 0.000　 0.012

表3两组患者术后3个月的疗效比较　例（%）

3　讨论

对于IUA而言，宫腔镜下粘连分离术是其主要的治疗手段，但其本身也可能损伤子宫内膜组织，在这些组织的愈合过程中可出现局部水肿、炎细胞的浸润、局部新生血管的增生，从而引起瘢痕化及与周围组织的再粘连[4]，故为了预防术后再粘连，提高手术的疗效，术中要尽可能减轻对子宫的损伤，术后要采用相应的预防方法。目前，临床上宫腔镜术后有多种方法被尝试用于再粘连的预防，包括激素治疗、放置宫内节育器、Foley球囊导尿管及不同形式的宫腔壁组织隔离材料等[5-8]，前两者的疗效有限，Foley球囊导尿管虽然临床应用效果较好，但其取出时会导致二次损伤及继发感染，故需要寻求更加有效的隔离材料来进行术后再粘连的预防。透明质酸是一种葡聚糖醛酸，广泛存在于羊水、胎盘、皮肤和关节软骨等多个组织中，因其降解产物有促进创面愈合、血管再生及调节炎症等作用，故可用于预防盆腔或腹腔粘连，临床应用效果较理想，常与球囊联合应用[9-11]。但自然的透明质酸钠凝胶的流动性较大，体内半衰期仅24 h，难以在粘连形成的关键阶段中预防粘连发生，故临床应用效果不甚理想。为了降低其流动性、延长存留时间，本研究采用高粘弹性的自交联透明质酸钠凝胶进行术后再粘连的预防，其对发酵技术生产的透明质酸进行独特的交联、改性技术后制作而成，具有良好的动力黏稠度及组织相容性，体内滞留更久，留置后在14 d内逐步降解吸收，且与动物来源的透明质酸不同，其无免疫排斥作用，炎症反应较轻[12]。

本研究将92例中重度IUA患者随机分为观察组和对照组，对照组术后仅在宫腔内置入Foley球囊导尿管，观察组给予Foley球囊导尿管+自交联透明质酸钠凝胶，随访结果表明与对照组相比，观察组患者术后3个月的粘连累及范围评分、月经状况评分及总分均更低，且有效预防率更高，达到78.3%，仅有10.9%的患者在术后3个月仍发生中重度IUA，提示自交联透明质酸钠凝胶能明显减少术后再粘连的发生，其具体机制可能包括以下几个方面：①炎症反应的调节作用：透明质酸的降解分子能减少局部炎细胞的浸润及炎性因子的分泌，抑制成纤维细胞的合成，减少肉芽组织的形成，从而预防粘连的发生；②再生环境的创造：再粘连的发生与子宫内膜细胞的再生息息有关，而透明质酸能为其提供合适的再生环境，促进其再生为有正常结构、功能的内膜，从根本上防治粘连的发生；③机械隔离：自交联透明质酸钠凝胶的分子之间有大量的空隙，血液、组织渗液能进入、充盈这些间隙，导致凝胶膨胀，隔开可能贴合在一起的创面，通过物理隔离作用来预防粘连的发生，且其可对内膜组织存在一定的压力，可减少渗液的分泌。此外，本研究发现两组患者在随访过程中均未出现严重不良事件和并发症，提示自交联透明质酸钠凝胶具有较好的安全性。

综上所述，自交联透明质酸钠凝胶能有效预防中重度IUA术后再粘连的发生，安全可靠，值得临床推广应用。

参考文献：

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（吴静编辑）

Effect of auto-crosslinked hyaluronic acid gel on patients with moderate to severe intrauteriae adhesion after hysteroscopy surgery

Di-ping Xia, Kai-la Chen, Hua Chen
(Department of Obstetrics and Gynecology, Yongjia County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wenzhou, Zhejiang 325100, China)

Abstract:Objective To investigate the prevention effect of auto-crosslinked hyaluronic acid gel on re-adhesion for patients with moderate to severe intrauteriae adhesion (IUA) after hysteroscopy surgery. Methods 92 patients with moderate to severe IUA underwent hysteroscopy surgery from June 2013 to December 2014 were enrolled for the study and randomly divided into observation group and control group, 46 cases in each group. Patients in control group were given Foley balloon catheter to intrauterine after operation. Based on it, patients in observation group were given auto-crosslinked hyaluronic acid gel. American fertility society (AFS) IUA score, effective prevention rate and incidence of moderate to severe IUA in 3 months after operation were compared between the two groups. Results The scores of adhesive type and menstrual pattern and total AFS score of observation group in 3 months were significantly lower than that in control group (P＜0.05). Effective prevention rate of observation group was significantly higher than that in control group, and the incidence of moderate to severe IUA was significantly lower than that in control group, the differences had statistical significance (P＜0.05). Conclusions Auto-crosslinked hyaluronic acid gel could effectively prevent the happening of re-adhesion in patients with moderate to severe IUA after hysteroscopy surgery. It is safe and reliable, worthy of clinical popularization and application.

Keywords:intrauteriae adhesion; hysteroscopy; hyaluronic; gel

收稿日期：2015-12-12

文章编号：1007-1989（2016）03-0068-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.015

中图分类号：R713

文献标识码：A