两种内镜下钛夹封闭十二指肠降部穿孔的效果比较及临床应用价值

楼奇峰，张筱凤，杨建锋，沈绚丽，楼立兰

（浙江省杭州市第一人民医院消化内科，浙江杭州310006）



两种内镜下钛夹封闭十二指肠降部穿孔的效果比较及临床应用价值

楼奇峰，张筱凤，杨建锋，沈绚丽，楼立兰

（浙江省杭州市第一人民医院消化内科，浙江杭州310006）

摘要：目的探讨十二指肠降部发生医源性或医源相关性穿孔采用两种内镜下钛夹封闭的效果比较及临床应用价值。方法对于15例十二指肠降部穿孔患者，根据穿孔的具体部位，选择不同的内镜，比较封闭的有效率和成功率。结果15例十二指肠降部穿孔患者胃镜下封闭8例，封闭成功7例，成功率87.5%；十二指肠镜下封闭7例，封闭成功7例，成功率100.0%。15例患者内镜下钛夹封闭成功14例，失败1例，成功率93.3%。两组患者在有效钛夹数量、无效（损失）钛夹数量及闭合耗时，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论对于医源性或医源相关性十二指肠降部穿孔患者采用两种内镜下钛夹封闭都安全、有效，有较好的临床应用价值。

关键词：两种内镜；钛夹；十二指肠降部；穿孔

十二指肠降部由于位置的特殊性，一旦发生医源性或医源相关性穿孔，以往主要依靠外科手术治疗，但术后并发症多，病死率高，尤其是老年患者[1-2]，随着消化内镜技术的发展及相关附件的提高，内镜下治疗消化道穿孔可获得与外科手术类似的疗效，而且创伤小、恢复快、成功率高、患者痛苦少[3]。但对于十二指肠降部穿孔要根据的具体部位，选择不同的内镜，来提高封闭的成功率。2012年2月-2015 年9月，本院消化内科在两种内镜下封闭15例医源性或医源相关性十二指肠降部穿孔患者，取得良好效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

15例十二指肠降部穿孔患者中，男6例，女9例，年龄48～82岁，平均59.6岁。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）胆道取石时取石网篮进入黏膜下夹层或“假道”造成穿孔4例，内镜致十二指肠壁穿孔5例，胆管塑料支架压迫致十二指肠壁穿孔3例，十二指肠乳头类癌切除造成穿孔3例。所有穿孔患者内镜下钛夹封闭时均为穿孔4 h以内，穿孔时胃、十二指肠内较清洁。胃镜下予钛夹封闭8例，十二指肠镜下予钛夹封闭7例，两组患者在性别构成、年龄和病变直径方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2器械与方法

Olympus H 260型胃镜，JF260十二指肠镜，带有侧孔透明帽，Boston Resolution clip金属钛夹。操作方法：①对于5例内镜致十二指肠壁穿孔（有3例位于十二指肠上角，2例位于十二指肠乳头对侧）和3例胆管塑料支架压迫致十二指肠乳头对侧壁穿孔患者，取带有侧孔透明帽置于胃镜前端，用Boston Resolution clip金属钛夹封闭孔口；②对于4例因取石网篮进入黏膜下夹层或“假道”照成穿孔和3例十二指肠乳头类癌切除造成穿孔患者在JF260十二指肠镜下用Boston Resolution clip金属钛夹封闭穿孔。术后予禁食、胃肠减压1周，抑酸、抑酶、抗生素使用。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

15例十二指肠降部急性穿孔患者，在不同内镜下金属钛夹封闭穿孔封闭成功14例，成功率93.3%，失败1例因胆管塑料支架压迫致十二指肠乳头对侧壁穿孔患者，由于胆管塑料支架压迫时间长，穿孔部位组织水肿，脆性增加，钛夹夹闭困难，即使夹闭也容易过早脱落或钛夹一只夹脚滑脱导致无效夹闭，而引起封闭穿孔失败，后转外科手术治疗。另14例患者术后予禁食、胃肠减压1周后，未见腹痛、体温增高，10～15 d后再次行内镜下检查创面孔口已愈合。15例患者中胃镜下封闭8例，封闭成功7例，成功率87.5%；十二指肠镜下封闭7例，封闭成功7例，成功率100.0%。两组患者所用有效钛铗数量、无效（损失）钛夹数量及闭合耗时，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

附表　不同内镜下钛夹封闭十二指肠降部穿孔的闭合情况

3　讨论

消化道检查或治疗时，出现医源性或医源相关性穿孔，患者处于空腹状态，消化道内比较清洁，从而将腹腔污染和气腹降到最低限度[4]，且急性穿孔组织周围黏膜大多无坏死性变化，钛夹容易钳夹，这些都有利于内镜下治疗消化道穿孔[5]。本研究不足之处就是病例数相对较少，但从结果15例十二指肠降部急性穿孔患者中，封闭成功14例，成功率93.3%可以看出内镜下钛夹封闭还是安全有效的。因为穿孔部位是影响封闭效果的重要因素之一[6]，所以要根据穿孔的具体部位，选择不同的内镜，提高封闭的成功率。

发生十二指肠上角的机械穿孔，因在肠弯曲交界部，内镜下金属夹闭合或缝合器缝合时操作较困难，因为肠弯曲交界部的解剖特点成锐角，内镜前进或后退均难以充分显示穿孔部位，也难以停留在穿孔部位，完成金属夹闭合或缝合器缝合时十分困难。3例发生在十二指肠上角穿孔，都为十二指肠镜引起的机械穿孔，如果用十二指肠镜来完成夹闭，由于十二指肠镜是侧视镜，穿孔位于视野的背侧，需扭转镜身来观察穿孔创面，焦距太近，导致内镜下视野不清楚，且钛夹伸出时需通过抬钳器，在扭转镜身情况下很困难，又缺乏内镜视野，封闭孔口的成功率就很低。胃镜是直视镜，但因内镜前端与消化道黏膜距离过小导致出现视野不清晰和操作空间不足，封闭也无法完成。笔者手术时把透明帽置予胃镜前端，内镜前端与消化道黏膜之间就可以保持一定距离，能够保证清晰的视野和足够的空间，同时给内镜一个支点，有利于内镜前端的固定，便于进行内镜下操作。内镜前端的透明帽可以推开肠壁折叠处、成角或组织，固定内镜前端，使病变组织与治疗附件通道位于同一轴线上，所以操作视野更加清晰[7]。操作时应选择带有侧孔的透明帽，因为十二指肠壁薄，固有肌层也很疏松，且十二指肠上角成锐角，将前端透明帽紧贴在狭窄管腔的黏膜下层注气，空气逸散的空间很小，容易发生创面黏膜或黏膜下气肿，导致夹闭困难，且钛夹容易脱落。因此，就需要带有侧孔的透明帽，在透明帽上开出侧孔，空气可以通过侧孔逸散，预防黏膜或黏膜下气肿。

发生在十二指肠乳头对侧的穿孔，操作中发现使用带有侧孔透明帽的胃镜下封闭孔口的有效率和成功率都要高于在十二指肠镜下操作。但对于十二指肠乳头处穿孔，用钛夹夹闭孔口时，不但需要成功率，还要注意夹闭准确性，一旦夹闭了胆胰管，出现的并发症将会非常严重。在十二指肠乳头处显示穿孔部位的视野，十二指肠镜要明显优于胃镜，虽然带有透明帽的胃镜也能推开肠壁折叠处、成角或组织，但观察到的十二指肠乳头还是以斜侧面为主，对于夹闭准确性存在欠缺。本研究结果显示，两组患者所用有效钛夹数量、无效（损失）钛夹数量及闭合耗时，差异均无统计学意义。但临床操作中在十二指肠镜下使用钛夹会碰到很多困难，因为十二指肠镜是侧视镜，钛夹需要通过侧视镜的抬钳器，封闭成功有相当的难度，想要理想的钛夹夹闭，需要注意很多细节，且操作医生与护士的配合相当重要。首先在钛夹的选择上，本研究选择可以重复张合的钛夹，触碰肠壁后不容易脱落。调整钛夹的方向很重要，护士不可调整过快，因为钛夹有2.35 cm长，从尾部的调整到头端的显现有一个滞后效应，操之过急就容易损坏钛夹。其次，要控制好创面同十二指肠镜的距离，如果钛夹出内镜后，钛夹的8字形金属连接环刚好位于抬钳器上，一使用抬钳器钛夹就被损坏，可以借助X线透视看到连接环已经越过抬钳器，这时使用抬钳器就可以避免损坏钛夹。最后配合护士咬合钛夹时速度要慢，这样可以夹住有效组织支撑，不能仓促。夹闭钛夹时也要慢，不可以迅速夹闭，护士感觉阻力大时不能强行夹闭，否则即使夹闭也是无效夹闭。因为钛夹在十二指肠镜内会形成多个弯曲，尤其在抬钳器处，虽然完成了夹闭动作，但钛夹夹脚却没有咬合力，只是挂在组织上而已。

3例十二指肠乳头类癌患者，先予十二指肠乳头隆起后再予切除，出现的孔口较小，且胆胰管显露明显，先分别留置胆胰管塑料支架后再予钛夹夹闭，取得的效果也比较理想。3例胆管塑料支架压迫致十二指肠壁穿孔患者，2例成功、1例失败。对于急性穿孔创面黏膜组织无坏死性变化，钛夹容易钳铗，愈合快。不过，因胆管支架压迫致十二指肠壁穿孔患者，由于胆管塑料滑脱出胆道，导致支架压迫肠壁时间过长，局部部位组织水肿、溃疡、脆性增加、易出血，拔除支架后就出现孔口，钛夹夹闭困难，即使夹闭也容易过早脱落或钛夹一只夹脚滑脱导致无效夹闭，而引起封闭穿孔失败。笔者深刻吸取第1例失败的教训，对另2例患者在钛夹夹闭的基础上，再予尼龙绳加固，结果愈合的就比较理想。

操作医生的经验非常重要，对于十二指肠降部出现急性医源性或医源相关性穿孔，根据穿孔的部位，采取正确的内镜和方法，避免操作时间过长，一旦操作时间延长后，由于内镜注气会使孔口变大，夹闭就会变得更加困难。对于内镜下处理困难如孔口过大、视野不能暴露的情况，应果断请外科介入。

参考文献：

[1]杨春畴,卢国仁.十二指肠降部穿孔的治疗体会[J].广东医学, 2005, 26(10): 1400-1401.

[2]赵玉国,张建文,罗一民.十二指肠降部穿孔15例诊治分析[J].临床外科杂志, 2014, 22(11): 867-868.

[3]蒋莉莎,占强,夏敏,等.内镜下钛夹封闭治疗医源性十二指肠急性穿孔二例[J].中华消化内镜杂志, 2013, 30(1): 51-52.

[4]薄陆敏,金震东,刘岩,等.内镜治疗医源性十二指肠穿孔一例[J].中华消化内镜杂志, 2008, 25(11): 610-611.

[5]袁庆丰,张啸.胃肠道穿孔内镜修补的动物实验与临床进展[J].国际消化病杂志, 2009, 29(4): 247-249.

[6]黄勋,朱惠明,王立生,等.经内镜钛夹封闭治疗胃、十二指肠急性穿孔[J].中华消化内镜杂志, 2004, 2(3): 169-170.

[7]刘素芹,刘冰熔.透明帽在消化内镜诊疗中的应用进展[J].胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(2): 121-123.

（吴静编辑）

论著

Comparison and clinical application of two kinds of endoscopic titanium clip for closing duodenal perforation

Qi-feng Lou, Xiao-feng Zhang, Jian-feng Yang, Xuan-li Shen, Li-lan Lou

(Department of Gastroenterology, the First People's Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310006, China)

Abstract:Objective To investigate the effect and clinical application of two kinds of endoscopic titanium clip in treatment of iatrogenic or iatrogenic perforation of duodenal descending part. Methods For 15 cases of perforation of duodenal descending part, according to the specific location of the perforation, select different endoscopic, compare the closing efficiency and success rate. Results 8 cases closed under gastroscopy in 15 cases of descending part of duodenum perforation, successfully closed in 7 cases, success rate was 87.5 %; 7 cases closed under duodenoscopy, successfully closed in 7 cases, the success rate 100.0 %. 14 cases successfully closed by endoscopic titanium clip in 15 cases, 1 case failed, the success rate was 93.3 %. The effective titanium clip quantity, invalid (loss) titanium clip quantity and the closing time between the two groups has no statistically significance (P＞0.05). Conclusion It is safe and effective to use two kinds of endoscopic titanium clips in treatment of iatrogenic or iatrogenic duodenal perforation.

Keywords:endoscopy; titanium clip; descending part of duodenum; perforation

收稿日期：2015-10-27

文章编号：1007-1989（2016）03-0043-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.009

中图分类号：R656.6

文献标识码：A