统筹城乡基本医疗保险制度：发展契机、理性原则与政策建议

陈仁兴

（山东大学哲学与社会发展学院，山东济南250100）

统筹城乡基本医疗保险制度：发展契机、理性原则与政策建议

陈仁兴

（山东大学哲学与社会发展学院，山东济南250100）

统筹城乡基本医疗保险是保证人人享有公平的基本医疗卫生服务的制度保障。我国经济的发展，财政实力的雄厚、城乡统筹的共识、社会政策理念的变化以及国内外城乡统筹的实践经验，都为我国城乡医保统筹提供了良好的发展契机。因此，我们应充分利用这些利好条件，在遵循立足国情，“先试点、后推广”，兼顾公平与效率，循序渐进原则的基础上，首先实现全国范围内城乡居民医疗保险与新农合的整合，其次通过改革户籍制度、做好制度间保险关系转移接续等相关配套措施改革，为最终实现城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的统一奠定基础，建立城乡统一的基本医疗保险制度。

医疗保险；城乡统筹；社会保护；理性原则；政策建议

统筹城乡基本医疗保险制度，与广大社会成员切身利益息息相关，也是国家统筹城乡发展战略的内在要求。建国以来，尤其是在改革开放以后，我国医疗卫生事业快速发展，人民身心健康状况不断改善。1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国城镇职工医疗保险制度在全国范围内逐步建立起来，数据显示，截止到2013年，全国共有3.14亿人加入城镇职工基本医疗保险体系。2003年，国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》，规定我国将面向广大农村居民建立起“个人、集体和政府多方筹资、政府组织引导，农民自愿参加、以大病统筹为主”的新型农村合作医疗制度，这使得当时7亿农民有了基本医疗保障。为了解决城镇非从业居民的医疗保障问题，包括未参保的老人、灵活就业人员、儿童等，2007年，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，实行城镇居民基本医疗保险试点工作。至此，覆盖全民的基本医疗保险制度在我国基本建立起来。然而，分别面向城镇职工、城镇居民和农村居民建立不同的医疗保险制度，在覆盖范围、缴费标准、报销比例等方面都存在很大差异，这就造成了我国基本医疗保险制度领域的“三元制度”分割，违背了社会保障公平正义的价值追求与理念。因此，本文拟从城乡统筹的角度，充分利用当前我国经济发展中的有利条件，把握发展契机，以理性原则为指导，探讨有效的政策建议，建立起真正惠及全民、公平公正、城乡一体化的基本医疗保险制度。

一、统筹城乡基本医疗保险制度的发展契机

（一）认识条件：城乡统筹的共识

党的十六大报告中提出“统筹城乡经济社会发展，建设现代农业，发展农村经济，增加农民收入，是全面建设小康社会的重大任务”。报告中首次提出了“城乡统筹”的思想，并将城乡统筹提到了重要议题的高度。此后，党的历次重大会议上，无不将“统筹城乡发展、消除城乡二元结构”作为主要思想和重大议题。例如，在党的十八大报告中提出“加快完善城乡发展一体化机制，扎实推进城乡公共服务一体化”，又一次佐证了“城乡统筹”思想已成为党中央以及全社会的共识。但是，我们必须看到，社会保障领域的城乡统筹明显滞后于经济发展方面的城乡统筹。因此，政府高度重视并采取了及时有效的政策措施，积极推进社会保障领域的城乡统筹。自从2007年重庆开始推行统筹城乡居民基本医疗保险试点工作以来，天津、宁夏等地也开始效仿，取得了明显的效果，这不仅证明建立城乡统筹的全民基本医疗保险制度是大势所趋，其成功经验也证明了医疗保险城乡统筹的可能性。医疗保险的城乡统筹对于巩固和完善全民医保、实现可持续发展，具有更加紧迫、更加重要的现实意义和长远意义。[1]可以说，城乡统筹已成为完善全民基本医疗保障的必然选择。城乡统筹从开始的初步探索阶段发展到现在成为社会各界的普遍共识，为实现统筹全民医保创造了认识条件。

（二）理论条件：社会政策理念的转变

社会政策理念的转变主要包括两方面。一方面，社会政策理念从“经济效益优先”转变为“以人为本”。为了快速摆脱贫困状态，我国在相当一段时期内以经济效益和发展速度为政策导向，社会保障只是作为经济发展的一种配套措施，服务于经济发展。在经济快速发展过程中，发生了一系列问题，使得政府不得不重新审视过去的政策理念。于是“和谐社会”、“科学发展观”等政策理念诞生了。政府更加关注民生，坚持以人为本，促进经济社会与人的全面发展。同时，公平——社会保障制度的核心价值追求与理念更加受到重视，党的十八大报告中更是提出要建立“机会公平、权利公平、规则公平”的社会保障制度体系。另一方面，社会政策理念从“社会保障”演进到“社会保护”。20世纪90年代以后，社会保护概念在国际劳工组织等国际组织的文件中经常提到，引起了学术界的广泛关注。社会保护作为社会保障概念的外延，其内涵比社会保障概念更加广泛，具有开放性和包容性的特征。社会保护旨在通过一系列社会政策，保障所有社会成员均能享有充分的社会公共服务、医疗服务与安全的工作环境，在遭遇疾病、伤残、失业、年老等风险造成收入减少或者丧失时，保障其基本生活。同时，与社会保障最低标准相对应的社会保护底限衍生出来。社

会保护底限是在新的社会形势下提出来的，旨在为有困难的社会成员提供安全保护，其发展目标是：通过落实社会保护底限政策，努力将基本的核心保障项目——收入保障和医疗保健覆盖到全体社会成员。[2]因此，社会政策理念的转变为实现全民基本医疗保险创造了理论条件。

（三）财政条件：经济平稳较快发展

改革开放以来，我国经济持续快速增长，GDP总量已跃居世界第二位，人均收入不断增加，经济发展成果举世瞩目。经济的发展为我国医疗保险事业的发展提供了强有力的支撑。目前，我国城乡居民基本医疗保险资金筹集模式采用个人缴费与政府补贴相结合的方式，且政府补贴数额占总筹资比的85%左右，以天津市为例，天津市的学生和儿童缴纳医疗保险60元/年，而政府补贴520元/年，可见，政府的财政责任是城乡居民医疗保险得以实施的最重要条件。当前我国正处于战略机遇期，党中央审时度势，提出了经济“新常态”，主要表现为：经济增长速度适宜，结构不断优化，社会更加和谐，改变过去不协调、不平衡、不可持续的粗放式发展模式。经济“新常态”下，我国经济将会持续平稳较快发展，财政实力的雄厚，促进了政府财政责任的归位，为促进城乡医疗保险制度的整合与统一，建设全民基本医疗保险创造了坚实的财政条件。

（四）经验条件：国内外统筹城乡医疗保险实践模式

国内方面，从2007年以来，各地不断探索城乡居民基本医疗保险统筹试点工作，并取得了不错的效果，也出现了许多各有特色的模式，如广东东莞的“一元制”模式，湛江的“多档二元制”模式等。数据显示，截止到2013年，天津、重庆、山东、宁夏、广东、成都、杭州等地基本完成了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的统筹工作，虽然各地统筹实践过程中依然存在缴费水平不一、医疗保障水平差距大等问题，但对问题的经验总结与应对措施都为促进城乡医疗保险制度的整合与统一提供了宝贵的借鉴经验。国外方面，医疗保险制度模式发展较好。例如，以英国为代表的城乡一体化模式，政府直接兴办医疗保险，通过税收筹集资金，向本国居民提供免费或低收费的医疗服务。英国模式在国家经济财力十分雄厚的基础上实行的，与我国目前的实际不相符合，但是是我国可借鉴的思路与未来的发展方向。还有以日本为代表的普遍覆盖、项目有别的模式。该模式将所有居民统一纳入到医疗保险体系，并结合不同群体的实际情况制定不同的制度。我国可借鉴日本模式，建立全民基本医疗保险制度，在体制内部设定多个标准，国民可根据实际情况自由选择适合自己的标准，实行存在差异、有选择的全民医疗保险模式。因此，国内外城乡医疗保险统筹实践提供了宝贵的借鉴经验。

二、统筹城乡基本医疗保险制度的理性原则

（一）立足国情、着眼现实的原则

医疗保险水平与国民经济发展呈现出相互促进、相互制约的态势，财力支撑是城乡医疗保险统筹的物质基础，医疗保障水平过高或过低都不利于经济的发展。目前，中国经济平稳较快发展，超过日本成为世界第二大经济体，但我们必须清醒地认识到，我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情没变。我国人口基数大，农村人口多，医疗保障需求呈刚性增长，国家财政压力巨大。在短期内，我国很难实现城乡医疗保险统筹工作。因此，我们必须着眼现实，立足我国基本国情，逐步推进，坚持“低水平、广覆盖”的基础上，将流动人口等群体逐步纳入到医疗保险体系。随着经济的发展，逐步改善医疗保险水平，提高缴费率，增加政府财政补贴力度，做好不同人群间医疗保险关系的转移接续工作，避免政策漏洞。国外先进的经验值得我们学习，但不可盲目借鉴，要根据我国的经济发展状况与城乡居民收入水平，设计一条真正适合我国的城乡统筹之路，最终实现全民基本医疗保障城乡统筹。

（二）“先试点，后推广”的原则

“先试点，后推广”就是指在一项社会政策正式推行之前，先在某个地区进行试点实验，根据试点效果，总结经验教训，通过逐步完善政策，最后推行到全国的做法。在中国，不乏试点先行的传统，城乡居民医疗保险统筹试点工作就是很好的例子，并取得了不错的效果。如广东佛山市于2004年开始探索实行城乡居民医疗保险一体化，东莞、珠海等城市借鉴其经验也顺利实现制度并轨。[3]因此，我国目前的当务之急是将城乡居民医疗保险模式推向全国，实现城乡居民医疗保险的全国统筹。同时，从中国医疗保险制度地区存在较大差异的现实与“先试点，后推广”的优良传统出发，可尝试在部分经济较

发达地区实行城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的整合试点工作，然后在综合评估试点效果、总结试点成功或失败经验教训的基础上，积极探索影响城乡统筹试点工作成功或失败的关键因素所在，重点关注医疗保险制度内、外部影响机制的协调，以期通过逐步完善城乡医疗保险制度统筹政策，改进实施效果，最终实现医疗保险制度城乡一体化。

（三）兼顾公平与效率的原则

公平原则是社会保障制度的根本价值诉求，也是医疗保险城乡统筹的本质所在。公平原则要求医疗保险城乡统筹过程中实现起点公平、过程公平与结果公平。起点公平是指确保将所有公民纳入到统一的医疗保险制度体系中，打破城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险相独立的现状。过程公平是指在城乡医疗保险统筹过程中，确保不同群体的医疗保险转移接续、缴费水平等环节的公平。结果公平是指在医疗保险实行统筹后，全体国民享受到的医疗保险待遇相对公平。效率原则是实现公平的必要条件，医疗保险统筹，要更加注重财政投入与运营效率、运行与管理效率、监督效率等，确保改革既不失公平，又能保证效率。同时，兼顾公平与效率意味着在改革过程中，既要注重政府作为统筹城乡医疗保险当然主体的作用，又要发挥市场有效配置资源的优势，“看得见的手”与“看不见的手”有效结合，形成良好的互动机制，促进城乡医疗保险统筹。

（四）循序渐进、分步实施的原则

医疗保险城乡统筹在本质上就是实现城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的整合，实现制度一体化的过程。然而，目前两者在参保范围、缴费标准、报销比例以及政策完善程度等方面都存在很大差异，城镇职工医疗保险发展程度明显优于城镇居民医疗保险。就目前现状来看，在短期内，城乡医疗保险统筹很难有明显的进展。因此，在制度设计中，要注意依据我国经济发展情况与社会结构变迁以及制度自身发展等因素，分步骤、渐进性的对政策予以调整，切忌操之过急，避免出现制度的急剧变化导致负面效果，努力实现制度间平稳过渡。

三、统筹城乡基本医疗保险制度的政策建议

（一）完善城乡居民医疗保险制度，实现从“有”到“优”

城镇居民医疗保险与新农合在制度设计上存在很大的同质性，具体表现在参保对象的相似性、筹资方式与水平的基本一致性、政府补助数额差异性小等方面，因此，两者整合的可能性大大增加，目前国内已有大部分省份实现了两者的并轨，这就提供了较好的制度经验，但依然存在着部分地区统筹层次不高、区域间城乡居民医疗保险缴费与报销比例差异大等问题。[4]因此，需在全国范围内实现城镇居民医疗保险与新农合的并轨，逐步完善，建立起全面的城乡居民医疗保险制度，真正实现制度从“有”到“优”的转变。

第一，提高城乡居民医疗保险统筹层次，改变目前大部分城市地市级、县级统筹的现状，实行省市级统筹。加强决策部门的顶层设计，将新农合的统筹层次提高到市级统筹，逐步完成对缴费标准、报销比例、管理经办机构、基金管理、信息管理以及监督管理机制的统筹工作，消除各制度间“碎片化”。同时，为了缓解制度间整合的困难，可学习城镇职工医疗保险模式，将城乡居民医疗保险中的“自愿参与”原则变为强制性参与，增强制度同质性。

第二，逐步完善城乡居民医疗保险体系中的“一制多档”模式。首先根据经济发展水平与居民实际收入水平，适当提高个人缴费比例，合理增加政府财政补贴投入，从根本上提高城乡居民医疗保险待遇水平。其次，根据居民人均收入水平，适度提高医疗保险最低缴费标准，采用合理的方式缩小不同档次间缴费水平、报销比例等方面的差异，避免出现大部分居民选择投保低档次医疗保险的情况。最后，通过“一制多档”模式的不断完善，待条件成熟后，建立与经济承受能力相符合的“一制一档”城乡居民医疗保险。[5]

第三，加强对基层医疗卫生资源投入，完善基层医疗服务体系。目前我国城乡医疗资源配置情况城乡差距较大，主要表现在卫生机构、医疗设备与卫生医疗人力资源等方面。据统计，2009年，市级地区每千人大约拥有卫生技术人员5.58人，而农村地区每千人却只拥有卫生技术人员1.19人，大大低于城市居民。[6]乡村地区卫生医疗技术人才也非常匮乏，医疗卫生人员专业水平低下，年龄老化。因此，政府应加大对基层地区医疗卫生财政投入的力度，引进高端医疗设备。同时，应改善基层医疗卫生条件，适度提高基层医疗卫生人员的待遇水平，政府出台有利政策，引导高校医学毕业生走向基

层，加大人才的引进与推广，逐步改善基层医疗服务水平与质量。

（二）推进相关制度的配套措施改革，实现良性互动

医疗保险制度领域的复杂性使得其改革并不是孤立进行的，也不可能一蹴而就，其改革目标的实现需要同步推动相关配套措施改革，尤其是户籍制度改革、原有制度间医疗保险关系转移接续等方面的工作。只有实现相关制度的配套措施改革与有效互动，才能真正实现制度一体化的目标。

第一，积极推进户籍制度改革。从根本上说，造成我国城乡医疗保险制度分割与差异的本质原因是户籍制度。长期以来，户籍制度造成了医疗保险水平在城乡居民间、本地人口与流动人口间的差异，因此，户籍制度改革势在必行。目前我国户籍制度改革形势日趋明朗。据2015年户籍制度改革最新消息，日前发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出，将深化户籍制度改革，促进有能力在城镇稳定就业和生活的农业转移人口举家进城落户，并与城镇居民享有同等的权利和义务。可见，我国户籍制度改革已初见成效，但是改革并不彻底，还需不断完善。将户籍制度改革与医疗保险制度改革想结合，将享受平等的医疗保险权利与户籍身份相剥离，才能真正实现城乡医疗保险制度的一体化。

第二，切实做好医疗保险关系的转移接续工作。要实现城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险的整合，必须处理好不同制度间社会医疗保险关系转移接续，改革不得损害参保人利益。首先，随着城市化进程的加快，流动人口与日俱增，从长远角度看，保障流动人口加入医疗保险体系，不仅是维持他们身体健康的必要条件，也是医疗保险城乡统筹的关键所在。但是据有关数据显示，我国流动人口的医疗保险参保率一直很低。[7]究其原因，与我国目前流动人口医疗保险关系转移接续政策不完善有关。针对流动人口流动性大、工作不稳定的特点，制定符合流动人口利益的政策规定，以利益驱动的方式，增强其城市融入意愿，引导流动人口加入到医疗保险体系。其次，由于城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险存在很大差异，前者须持续缴费满一定年限，企业和员工各缴纳一定比例，且基金模式是社会统筹基金与个人账户相结合的方式；而后者以年为单位缴纳保险基金，采用个人缴费与政府补贴相结合的缴费模式，且只有统筹基金，没有个人账户。因此，必须做好两者的转移接续工作。一方面，妥善处理好城镇职工转为城乡居民后所积累权益的认定问题。另一方面，解决好城乡居民在城镇正式就业转化为城镇职工后，其实际缴费年限的认定与基金折算问题。[8]笔者认为，政府决策者首先采取制度间相互承认的态度，然后采用科学合理的方式，对参保人所积累的权益进行合理估算，切不可损害参保者的利益。

第三，推进医疗卫生服务机构改革。目前，我国医疗卫生机构面临着效率低下、资源配置不合理、腐败等问题，医疗卫生服务机构改革势在必行。首先，实行公立医院的管办分离。医院实际上是自负盈亏的财务机制，但政府却控制着医院的人事、财务大权。因此，须恢复医院的人事任免等权力，引入第三方医疗服务购买机制，起到监督和约束公立医院的作用，避免出现权力滥用等腐败问题。其次，适度民营化，提高医疗服务效率。目前，公立医院在社会成员间有很大的公信力，而民间兴办的医疗服务机构由于各方面的限制，现状不容乐观。由于民营医院没有稳定的责任主体，加上一些唯利是图等不诚信行为，使得民营医院的公信力较低。因此，要积极引入社会资本兴办医疗服务机构，适度削弱公立医院的垄断地位，同时，完善民营医院的监督与惩罚机制，强化医疗服务机构间合理竞争，合理控制医疗费用，提高效率。

（三）整合城乡居民和城镇职工医疗保险，实现制度一体化

第一，打破制度界限，实现制度一体化。医疗保险城乡统筹的根本目标是实现制度一体化，即打破制度间界限，实现城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险的整合。短期内，实现所有居民缴费、待遇等方面的完全统一几乎不可能，因此，可首先借鉴成都等地试行的“一元制度，分档选择”的方式，采用“一制多档”模式，即在统一制度规定下，实行城乡统一的多档次筹资和待遇给付，合理设定各档次标准，缩小不同档次间差异，民众可根据自己的经济收入选择合适的参保方式，使得医疗保险只有档次的差异而没有城乡的差异。其次，建设统一的医疗保险信息系统。医疗保险城乡统筹的阻碍之一就是医保信息流转不顺畅。因此，在目前“互联网+”的时

代背景下，充分利用网络信息化的优势，建设全国通用的医保信息系统，为每位参保者建立健康状况电子档案，建设“一卡通”系统，让每位参保者都能在国内任何医疗服务机构就诊，类似于公民身份证一样，在全国各地通行使用。

第二，构建多层次医疗保险体系，满足民众多元化需求。目前，我国区域发展不平衡、城乡差距大的现状，使得大众需求也呈现多样化的特点。因此，要建设多层次的医疗保险体系，最大限度地满足不同收入阶层参保者的需求。首先，要进一步改革完善医疗救助制度。要明确医疗救助对象的范围，避免出现含糊不清与“断层化”现象的发生。政府作为当然责任主体，应加大医疗救助财政投入，积极拓展多样化的医疗救助方式，提高医疗待遇，保证每个因贫穷不能参保就医的公民都能享受到基本的医疗服务。其次，构建、完善以商业医疗保险为主的多元化补充医疗保险体系。受自由主义影响下的美国，商业医疗保险占据很大比重，发展也日趋完善。然而，目前我国补充医疗保险体系发展很不充分，存在着法律法规不健全、政府角色错位、风险管控困难、与基本医疗保险的有效衔接度低、发展不均衡等方面的问题。[9]因此，我国应加快构建与完善多元化的补充医疗保险体系。参保者本着自愿参与、自由选择的原则，根据自身经济与需求状况，选择其中一种或几种加入。政府应制定相关政策规定，采取税收优惠政策合理引导，并加强监管监督，规范其医疗行为。做好补充医疗保险与基本医疗保障之间的有效对接，避免发生政策冲突，这是其得以有效发展的关键所在。同时，加大宣传力度，增强其公信力与知名度，让更多的人加入到补充医疗保险的行列，鼓励社会民间资本投资。当然，补充医疗保险也有很多不足，比如说高收入者能享受到更多的医疗服务等等。因此，我们须加以防范，加强监督与管理，避免出现医疗服务差距隐性化。

[1]赵湘平.城乡统筹已成为完善全民医保的必然选择[J].中国医疗保险,2012(3):13.

[2]唐均.从社会保障到社会保护:社会政策理念的演进[J].社会科学(沪)2014(10):56-62.

[3]林玉平.广东省推进医疗保险城乡统筹的实践与体会[J].中国医疗保险,2013,(3):17.

[4]张再生，徐爱好.中国城乡居民医疗保险制度统筹实践及存在问题研究[J].社会保障研究，2015(1):137-148.

[5]张晓,胡汉辉等.对城乡居民医保制度整合实施“一制多档”的分析[J].中国医疗保险，2014(5):17.

[6]2009年中国卫生统计年鉴.

[7]刘志军,王宏.流动人口医保参保率影响因素研究——基于全国流动人口动态监测数据的分析[J].浙江大学学报（人文社会科学版）2014,(5):164-165.

[8]申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014,(1):57.

[9]贾洪波.补充医疗保险的实际运作：四个国家比较[J].公共管理,2012,(11):144-145.

编辑：崔月华

Overall planning for urban and rural basic medical insurance system: development opportunity,rational principle and policy suggestion

CHEN Renxing
（Shandong University School of Philosophg and Social Development，Jinan Shandong 250100）

Overall planning for urban and rural basic medical insurance is to ensure that everyone has a fair and equitable system of medical and health services.The development of China's economy,the financial strength of the strong,the consensus of the urban and rural,social policy changes and the comprehensive development of urban and rural areas in domestic and foreign practice experience,provide good opportunities for the development of China's urban and rural medical insurance as a whole.Therefore,we should make full use of these favorable conditions,in accordance with the conditions of the country,the first pilot,after the promotion,taking into account the fairness and efficiency,based on the principle of step by step,First to achieve the integration of nationwide medical insurance for urban and rural residents and the new rural cooperative,secondly by the reform of the household registration system,do a good job in the system between insurance relationship transfer and connection and other relevant supporting measures of reform,for the ultimate realization of the unified foundation of the urban workers and staff medical insurance and medical insurance for urban and rural residents foundation,establishing a unified urban and

medical insurance；urban and rural areas；social protection；rational principle；policy suggestion

C91

A

2095-7327（2016）-11-0006-06

陈仁兴（1991-），男，山东潍坊人，山东大学哲学与社会发展学院硕士研究生，研究方向：社会保障、历史学研究。

rural basic medical insurance system.