持续泵入冻干重组人脑利钠肽治疗心脏术后低心排综合征的疗效观察及护理对策

姚小红　蔡丽霞　王广阔

529000　江门市　广东省江门市中心医院重症医学科



持续泵入冻干重组人脑利钠肽治疗心脏术后低心排综合征的疗效观察及护理对策

姚小红蔡丽霞王广阔

529000江门市广东省江门市中心医院重症医学科

摘要目的：观察冻干重组人脑利钠肽治疗心脏手术后低心排综合征的疗效及护理方法。方法：选择我院2009年7~2014年10月46例确诊为体外循环心内直视手术后发生低心排综合征的患者，在常规治疗的基础上加用冻干重组人脑利钠肽，先按1.5 μg/kg负荷剂量静脉注射，然后按0.015 μg/(kg·min)持续静脉泵入，维持5~7 d。采用治疗前后的自身对照法，观察用药前后的心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(R)、每小时尿量、肺部啰音、四肢末梢温度、下肢水肿情况以及用药后5 d的心脏射血分数(EF)、中心静脉压(CVP)、血浆N-末梢脑钠肽前体(NT-proBNP)、血肌酐(Scr)的变化。结果 ：治疗后患者肺部啰音、下肢水肿及末梢温度均有不同程度的改善，能够顺利脱离呼吸机辅助，依据疗效标准判断，显效6例，有效36例，无效4例；治疗前后比较心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、每小时尿量、心脏射血分数、中心静脉压、血浆N-末梢脑钠肽前体、血肌酐差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论：持续微泵泵入冻干重组人脑利钠肽对心脏手术后发生低心排综合征的治疗有效，同时精心的护理干预对患者的康复也是非常重要的。

关键词冻干重组人脑利钠肽；低心排综合征；心脏手术；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.003

The observation of therapeutic effects of continuous pump of lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide to treat the low cardiac output syndrome andits nursing

YAO Xiao-hong,CAI Li-xia,WANG Guang-kuo(Jiangmen Center Hospital,Jiangmen529000)

AbstractObjective：To observe the therapeutic effects of continuous pump of lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide to treat the low cardiac output syndrome (LCOS) and nursing methods.Methods:Take 46 patients who were diagnosed with LCOS after the extracorporeal circulation open-heart surgery between July 2009 and Oct.2014 as our subject and add lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide on the basis of regular treatment. First use intravenous injection by 1.5μg/kg, then keep venous bump by 0.015 μg/(kg·min)for 5-7 days. Then watch the changes of HR, BP, SpO2, R, urine volume per day, lung rale, peripheral temperatures of extremities, edema of lower extremity, cardiac ejection score 5 days after the medicine taking, CVP, plasm N, NT-pro BNP, scr through the self-contrasted method. Results:The lung rale, edema of lower extremity and peripheral temperatures of extremities all get better after treatment and they could breathe on their own without breathing machine. According to the criterion of therapeutical effect, we have excellent 6 cases, valid 36 cases and void 4 cases; the differences of HR, BP, SpO2, R, urine volume per day, cardiac ejection score, CVP, plasm N, NT-pro BNP, scr have statistic meaning(P<0.05).Conclusion:The continuous pump of Lyophilized Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide is an effective method to treat LCOS and elaborate nursing also plays an important role in the recovery of patients.

Key wordsLyophilized recombinant human brain natriuretic peptide;Low cardiac output syndrome;Cardiac surgery;Nursing

低心排综合征(LCOS)简称低心排，是心脏外科最严重的生理异常，是导致术后患者死亡的最主要原因之一，它发生于心内直视手术早期心肌损害的心泵功能低下，伴有周围组织对低灌注状态的反应，导致术后患者早期死亡。因此，有效治疗心脏术后低心排综合征是保证心脏手术成功的重要环节。当发生心力衰竭时心肌会产生一种肽类激素-利钠肽，它具有心脏效应、肾脏效应及激素效应[1]，是心肌的代偿反应之一。研究表明，外源性利钠肽对急性心力衰竭具有很好的疗效[2]，但在心脏术后低心排综合征治疗方面的报道并不多见。本研究重在观察冻干重组人脑利钠肽对心脏术后发生低心排综合征的疗效及护理干预的作用。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2009年7月～2014年10月在体外循环下行心内直视手术、并在术后确诊为低心排综合征患者46例，男29例，女17例。年龄49.5~66.7岁，平均(57.2±3.5)岁。体重47.5~70.3 kg，平均(58.5±3.3)kg。其中行二尖瓣加主动脉瓣置换32例，房间隔缺损合并中度肺动脉高压7例，二尖瓣置换加前降支冠状动脉搭桥5例，黏液瘤摘除加二尖瓣置换2例。术前心脏功能NYHA分级Ⅲ级33例，Ⅳ级13例。术中主动脉阻断时间35.3~69.7 min，平均(49.5±5.3)min。体外循环时间50.7~105.9 min，平均(69.7±5.3)min。全组患者术前均无肺、肝、肾等疾病，均不伴有高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等基础疾病。

1.2方法

1.2.1体外循环全组患者术中均使用进口Strocksc人工心肺机，MAQUET氧和器，均应用HTK心肌保护液，常规降温至直肠温度32~34 ℃，流量控制在150~180 ml/kg·min，并依据术中情况及直肠温度适当调整流量，体外循环后均行改良超滤。

1.2.2低心排诊断标准出现以下两项或以上者诊断为术后LCOS。(1)收缩压下降超过术前基础值的20%，持续2 h或以上。(2)尿量每小时<0.5 ml/kg，持续达2 h或以上。(3)CVP>1.73 KPa，持续2 h或以上。(4)中心体温与体表体温差>5℃, 持续2 h或以上，四肢冰冷。(5)心脏指数(CI)<2.5 ml/m2。

1.2.3治疗方法原有的多巴胺、肾上腺素、硝酸甘油、利尿、控制补液速度及量等基础治疗不变，加用冻干重组人脑利钠肽粉针剂，每支0.5 mg。方法：首先以1.5 μg/kg静脉推注负荷剂量，然后以0.01~0.015 μg/(kg·min)持续静脉泵入，依据血压及尿量调整用量，依据疗效连续应用5~7 d。

1.3观察指标疗效根据《新药临床研究指导原则》判定[3]，显效：心功能改善2级或以上；有效：心功能改善1级；无效：心功能无明显改善或加重。详细观察并记录用药前及用药后24 h肺部啰音、下肢水肿及四肢末梢温度改善情况。记录用药前及用药后24 h的BP，HR，R，SPO2和每小时尿量，用药后5 d的EF，CVP，NT-proBNP变化。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用自身配对t检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1一般指标应用冻干重组人脑利钠肽24 h后患者肺部啰音明显减少甚至消失，水肿减轻，四肢末梢温暖，大部分患者能够顺利脱离呼吸机，无二次气管插管。根据疗效判断标准，显效6例，有效36例，无效4例。其中无效4例患者中2例死亡，另外2例于用药24 h后无明显改善，未能脱离呼吸机辅助。

2.2评价指标用药前与用药后24 h患者的BP，HR，R，SPO2和每小时尿量差异有统计学意义(P<0.01)。用药后5 d的EF，CVP，NT-proBNP，Scr差异有统计学意义(P<0.01)，见表1和表2。

表1　用药前与用药后24 h各项指标比较±s)

表2　用药前与用药后5 d各项指标比较±s)

3护理

LCOS是心脏外科较常见的并发症之一，也是导致患者早期死亡的主要原因之一。心脏手术后常规转入重症医学科，留置三腔深静脉导管，留置气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置导尿管记录每小时尿量，持续心电监护观察生命体征的变化。患者持续镇静减轻心肌耗氧量。常规应用微量注射泵持续泵入多巴胺5~8 μg/(kg·min)，肾上腺素0.03~0.05 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.2~0.3 μg/(kg·min)，呋噻米等药物治疗。并在常规治疗的基础上加用冻干重组人脑利钠肽持续静脉泵入。在用药前护士需熟练掌握药物的性质、作用、配伍禁忌、用药速度及浓度等，同时为确保用药安全，在输注冻干重组人脑利钠肽时均采用单独的静脉通路。用药过程中需加强巡视，保证静脉通路通畅。冻干重组人脑利钠肽最常见的不良反应为低血压，其次为头痛、呕吐、室上性心动过速等[4]。这是由于冻干重组人脑利钠肽能够降低外周血管阻力，对动静脉系统进行整体调节，扩张心脏及肾脏血管，利尿排钠，从而达到增加尿量、改善心脏功能等作用。所以，在用药过程中护士需密切观察患者心率、血压、血氧饱和度、CVP、尿量等变化并做详细记录。设置心电监护仪收缩压低限为90 mmHg，当低于此界限时需酌情减量甚至停药。本研究中3例出现血压降低，但收缩压最低值均在90 mmHg以上，所以本研究全组无减量及停药病例。

4讨论

LCOS是心脏外科早期患者死亡的主要原因之一，其发病原因可能与术前心脏基础较差、术中心脏畸形纠治不满意、主动脉阻断时间、心内操作时间、心肌缺血时间、术后心律失常、血容量不足、肺动脉高压、心包填塞等多方面相关。LCOS是低温体外循环期间心肌缺血、能量供应失衡的最终结果。术中阻断主动脉后，全身代谢由有氧代谢转变为无氧代谢，能量产生严重不足难以维持正常细胞的功能，导致细胞内外的离子重新分布而造成细胞破坏，从而导致心肌收缩力下降，心排量降低，同时伴随其他组织器官灌注不足而功能失调。所以，心脏手术后预防及治疗LCOS是保证手术成功的重要环节。当心肌损伤后会释放一种肽类激素-利钠肽，它既具有诊断心力衰竭的作用，同时也有治疗作用。目前，冻干重组人脑利钠肽作为治疗用药已应用于临床，并取得了较好的临床疗效。但目前的大多数研究均为探讨冻干重组人脑利钠肽对心力衰竭的治疗，对心脏术后LCOS的报道仍较少见，本研究旨在探讨新活素对LCOS的治疗效果。通过实验结果得知，在用药前后患者的肺部啰音、水肿程度及四肢末梢温度均有明显改善。在对心率、血压、血氧饱和度、每小时尿量以及Scr，CVP，EF等计量资料的研究中发现，用药前后各项指标差异均有统计学意义(P<0.05)。本实验组中共4例无效，其中2例术前诊断为老年房间隔缺损合并中度肺动脉高压，术后早期死亡原因为肺动脉高压危象。另外1例为双瓣置换，另1例为冠状动脉搭桥加瓣膜置换，术后应用新活素治疗LCOS时各项指标变化不明显，因自动出院而退出本实验研究。

冻干重组人脑利钠肽是目前研究较多的体液因子之一，它广泛存在于心肌细胞内，是天然的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的拮抗剂，它具有强大的利钠利尿作用[5]，可以降低心脏的前、后负荷，达到抗LCOS的作用。同时它还可以扩张肾小球小动脉并抑制肾小管的重吸收，增加肾小球滤过率，从而增加尿量及排钠的作用[6]。冻干重组人脑利钠肽从整体上参与了血压、血容量、心脏前后负荷及水、电解质平衡的调节，增加血管通透性，降低体循环的阻力，同时不增加心肌耗氧量[7]，故在治疗心脏术后LCOS时起到很好的疗效。

冻干重组人脑利钠肽是目前治疗心脏术后LCOS的新型药物，具有较好的疗效，但本研究收集病例数相对较少，仍需进一步的临床研究观察。另外，治疗过程中精心的护理干预是提高治疗效果及安全性的重要保障，具有积极的临床意义。

参考文献

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[3]应兰芳，黄国莹，梁丹.冻干重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭的护理[J].中华现代护理杂志，2010，16(24)：1907-1909.

[4]杨苓，肖娴，方杰，等.冻干重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效观察及护理[J].护士进修杂志，2010,25(3)：225-227.

[5]陈静.冻干重组人脑利钠肽在老年顽固性心力衰竭患者中的临床应用及护理干预[J].中国医药，2013,8(3)：425-427.

[6]王志方，刘玲玲，刘志强.冻干重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭的疗效观察[J].中国医药导报，2010,7(24)：67-68.

[7]Kinoshita Y,Miwa H,Kasugai K.Efficacy of esomeprazole compared with omeprazole in reflux esophagitis patients-A phase Ⅲ,multicenter,randomized,double-blind,parallel-group trial[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi,2013,110(2):234-242.

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-01-04)

姚小红:女，本科，主管护师