前列地尔加水化综合护理对糖尿病患者冠脉介入术后发生造影剂肾病的影响

潘丽雯 关曼芸 凌莉

(暨南大学附属广州市红十字会医院内分泌科，广东 广州 510220)

·护理·

前列地尔加水化综合护理对糖尿病患者冠脉介入术后发生造影剂肾病的影响

潘丽雯*关曼芸 凌莉

(暨南大学附属广州市红十字会医院内分泌科，广东 广州 510220)

目的:探讨前列地尔加水化综合护理对糖尿病患者冠脉介入造影术后发生造影剂肾病的影响。方法:选取2011年6月-2014年10月在广州市红十字会医院收治的糖尿病合并冠心病并接受冠脉介入术患者102例作为研究对象，采用区组随机化分组分为实验组(51例)和对照组(51例),分别给予前列地尔加水化综合护理及常规护理，并比较两组资料对术后发生造影剂肾病(CIN)的影响情况。结果:两组患者术前及实验组造影前后血肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)，实验组冠脉介入术后并发造影剂肾病的发生率为5.88%，明显低于对照组的23.53%，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。结论:前列地尔加水化综合护理能减少糖尿病患者冠脉造影术后造影剂对肾功能的损害，保护肾功能，对减少CIN并发症的发生具有重要意义。

前列地尔；糖尿病；冠脉介入术；造影剂肾病；护理

随着冠状动脉造影及介入微创技术的发展，主要用于血管、体腔显影的造影剂的应用越来越多，伴随人口的老龄化，糖尿病合并冠心病患者亦日益增多[1-2]，其肾脏对造影剂毒性的耐受能力明显降低，造影剂导致的不良反应尤其是肾脏损害引起人们的广泛注意。造影剂在体内以原形的方式被肾小球滤过而不被肾小管重新吸收，在人体脱水状态下其在肾内的浓度明显增高，并直接作用于肾小管上皮细胞，引起肾小管毒性作用并导致肾脏损伤而发生急性肾功能衰竭。目前，这种由造影剂造成的造影剂肾病(CIN)已经成为引起急性肾衰竭的第三位因素[3-4]，病死率较高，是造影剂使用中最严重的并发症之一。而CIN又是可预防的急性肾功能损害，水化治疗是目前被广泛接受的有效降低CIN发病率的方法，近年亦有研究报道前列地尔可作为预防造影剂肾病的药物之一[5]。本研究中作者拟对前列地尔加水化综合护理对糖尿病患者冠脉术后发生CIN的影响进行探讨，现将临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月—2014年10月在广州市红十字会医院收治的102例糖尿病合并冠心病的住院患者，糖尿病和冠心病诊断均符合WHO诊断标准，所有患者均接受冠状动脉介入造影术。排除标准：冠脉诊疗术前1周内曾用过碘造影剂者；严重心、肾功能不全者(EF<40%，CCr<30 mL/min)；因其它治疗需要服用影响肾脏功能药物的患者。采用随机区组设计方案，以入院时间相邻的3位患者作为一个区组将102例患者随机分为对照组51例及实验组51例，对照组行常规护理，实验组实施水化综合护理。两组患者在年龄、性别、体重指数(BMI)、血肌酐水平、造影剂用量及合并症等方面无统计学差异(P>0.05) 见表1。对肾功能有影响的药物在造影前后需停用。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者进行常规护理。

1.2.2 观察组 选用非离子型低渗造影剂优维显370，根据Judkins法进行选择性冠脉造影介入术。实验组对患者在水化综合护理的基础上加用前列地尔(北京泰德制药有限公司，2130T,2131S,2052T)：冠脉介入术前1天开始每天1次前列地尔10 μg+氯化钠20 mL缓慢静脉滴注，持续5 d；术前6 h给予0.9%氯化钠溶液以1 mL·kg-1·h-1持续静脉滴注至术后12 h。

1.3 观察指标

本实验主要观察2组患者冠脉介入术后48 h血肌酐水平变化和CIN的发生率。根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会造影剂指南，CIN定义为应用造影剂后新发的、并排除其他原因导致的肾功能损害或原有的肾功能损害加重即注射造影剂后血肌酐升高≥25%或者绝对值升高≥5 mg/L[6]。

1.4 护理方法

1.4.1 造影前评估 行介入造影前，应根据患者血糖、血压、血尿以及其它辅助检查结果对可能发生CIN的危险性进行评估，如果患者心、肾功能严重不全、存在尿少、电解质紊乱时，水化应该慎重，权衡利弊，把握好适应症，避免引起心功能及血压的进一步升高恶化。与此同时水化过程中亦需严密监控患者的心肾功能及相关各项指标，出现异常时能及时处理。严格控制造影剂剂量，既要预防肾功能损伤、减低CIN的发生率，又要尽量避免并发症的出现。

1.4.2 心理护理 行冠脉造影的患者多存在不同程度的抑郁、焦虑等心理反应，其家属亦只关注介入过程是否顺利，而对于造影剂肾病引起肾功能损伤了解甚少、关心不够。因此术前护士需要告知家属及患者介入后CIN出现可能性及危害，并耐心解释水化治疗的目的、意义、以及对预防CIN的重要性，让家属理解，患者树立信心。

1.4.3 饮食护理 冠脉介入造影术后24 h应给予高热量、高维生素流质或半流质为主，治疗后尽量不进食高蛋白的饮食，食品选择以低钾低磷、低脂肪、低胆固醇、低嘌呤为主。每日饮水量约>1 000 mL,有利于造影剂的排出。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者造影前后血肌酐水平比较

两组患者治疗前后均未出现心血管不良反应及肾功能不全，造影前两组患者血肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)，实验组在冠脉造影前后血肌酐水平改变亦无统计学差异(P>0．05)；而对照组介入术后48 h血肌酐水平则明显高于造影前及实验组(P<0．05)，见表2。

表2 两组患者造影前后血肌酐水平比较

注：与本组造影前后对比，t=3.760,*P=0.000，与同时间点实验组对比，t=2.460,#P=0.015

2.2 两组患者CIN发生率

对照组患者CIN发生率为25.53%(12/51)，实验组则为5.88%(3/51)，表明实验组的CIN发生率较对照组显著减低(P<0．05)。

3 讨 论

造影剂肾病发病机制可能为肾缺血缺氧或肾小管毒性机制[7-8]，冠心病是糖尿病常见的伴发疾病，糖尿病患者冠脉介入术时可能由于CIN导致肾血流动力学改变，肾髓质含氧量减低，抗氧化机制减弱，肾小管上皮细胞损伤[9-11]。因此为预防此类行冠脉介入手术病人发生CIN，需加强治疗过程中护理干预的作用，提高治疗效果。

本研究对照组介入术后48 h血肌酐水平则明显高于造影前及实验组，差异有统计学意义(P<0．05)，对照组患者出现12例CIN，而实验组仅发生3例CIN，说明前列地尔加水化综合护理能够提高肾小球滤过功能，显著降低糖尿病患者冠脉介入术后CIN的发生率，改善患者肾功能。可能原因是水化治疗可通过增加水分的摄入量、扩充血容量、抑制抗利尿激素的分泌，扩张肾血管增加肾血流量及尿量，稀释造影剂浓度，降低尿液粘滞度，减少造影剂停留时间及肾小管损伤，促进造影剂排出[12-13]；而前列地尔作用与水化综合护理类似协同作用，能明显扩张肾血管，增加肾血流量，并能控制造影剂对肾小管上皮细胞的毒性作用[14-15]。

水化综合护理治疗目前在临床上常用且对预防CIN效果较为肯定[16-18]，因此落实水化治疗方案预防造影剂肾病有重要意义。由于部分患者对水化治疗的作用认识不够，忽略冠脉造影可能导致CIN的可能，因此对水化治疗较为抵触，影响治疗目的。本研究我们在冠脉介入前详尽向病人告知水化治疗的具体实施方案，及其对保护肾功能、减少受损害的必要性和良好效果。通过采用临床路径的工作模式，旨在提高患者对预防CIN的认知度，并能做到主动配合治疗方案，达到治疗目的[19-20]。在实施水化治疗过程中，做到按计划、有步骤，从而提高患者的依从性，实时观察记录落实情况，及时反馈水化是否达标，对水化不足的患者及时采取补救措施。优质的专科护理能力使医护团队合作更加密切，有效降低了CIN的潜在风险。

CIN是冠脉造影术主要并发症之一，日益受到重视，且关键在于预防，本研究术前开始使用前列地尔注射液联合水化综合护理治疗，对降低术后CIN发生率，减少肾功能损害，有一定临床意义。

[1] 陈 俭．2型糖尿病合并冠心病患者冠状动脉造影临床特点分析[J]．中国医药导报，2009，34(6)：26-27.

[2] 王淼淼. 糖尿病合并冠心病的护理进展[J].临床护理杂志，2013,12(2)：57-60.

[3] 王洪娜,王伟铭,陈 楠,等. 造影剂肾病的研究治疗现状及进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2014(5)：453-454.[4] Solomon R，Dauerman HL．Contrast-induced acute kidney injury[J]. Circulation，2010，122(23)：2451-2455.

[5] 李奕娜，杨世诚，付乃宽.前列地尔对老年冠心病患者介入治疗后造影剂肾病的预防作用[J]．中华老年心脑血管病杂志，2014，16(6)：580-583.

[6] 杨 鲲,刘文娴,任伟.造影剂肾病临床相关因素分析[J]. 心肺血管病杂志,2012，31(5):560-564.

[7] 吴海霞，王成全，冯雪影，等．心脑血管造影和介入治疗造影剂肾病的相关危险因素研究 [J]实用心脑肺血管病杂志，2012，20 (3)：416-417．

[8] Heyman SN，Rosen S，Khamaisi M，et al．Reactive oxygen species and the pathogenesis of radiocontras-induced nephropathy[J]. Invest Radial，2010，45(4)：188-195．

[9] 朱润章，郝 丽，王德光，等．造影剂早期肾损伤的诊断剂水化治疗的防护作用[J]．中华肾脏病杂志，2014，30(1)：24-28．

[10] 王莉丽，叶筱红，阮筱珠. 水化疗法在慢性肾功能不全患者行冠状动脉介入治疗中预防造影剂肾病的护理[J]:护理与康复，2014,13(5)：448-450.

[11] 董 艳. 造影剂肾病的研究进展[J].药学研究，2014,33(4)：244-247.

[12] 王 玲，倪兆慧，何 奔，等．冠状动脉介人诊疗术后造影剂肾病的临床研究[J]．中国实用内科杂志，2006，26(s2)：25-28.

[13] 许红燕. 水化治疗对老年患者行冠状动脉造影术后肾功能的影响及护理[J]. 实用临床医药杂志，2014，18(2)：16-17，20．

[14] 徐荣和，马贵洲，蔡志雄,等. 水化联合前列地尔对老年冠心病患者冠状动脉介入术后造影剂肾病的预防作用[J].广东医学，2012,33(18):2799-2901.

[15] 李文华，韩 飞，李东野，等．前列地尔脂微球载体制剂对急性冠状动脉综合征患者介入治疗术后造影剂肾病的预防作用[J/CD]．中华临床医师杂志：电子版，2011，5(14)：4228-4230．

[16] Thomsen HS．How to avoid CIN：guidelines from the European Society of Urogenital Radiology[J].Nephrol Dial Transplant，2005,20(Suppl 1)：i18-i22.

[17] 王 坤．充分水化治疗对造影剂肾病防治作用的临床观察[J]．内蒙古医学杂志，2012，44(9)：1102-1103．

[18] 吴林静，陈 媛. 水化护理对急性冠脉综合征介入诊疗患者造影剂肾病的影响[J].护士进修杂志，2014,29(21):1993-1995.

[19] 殷睿宏.水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展[J]．中华护理杂志，2013; 48(12):1133-1135.

[20] 骆金铠，于桂香．造影剂肾病的危险因素及护理预防[J]．中华护理杂志，2007，42(6)：546-548.

(本文编辑:郑颖)

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.25

广东省自然科学基金(2014A030313681)

*通讯作者：Email:xiaopanpan2005@126.com

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2095-9664(2016)05-0092-03

2016-03-21)