数字减影血管造影术联合气管镜支架置入治疗恶性气道狭窄临床应用

610500 成都，成都医学院1



·短篇论著·

数字减影血管造影术联合气管镜支架置入治疗恶性气道狭窄临床应用

刘文娜1孙建2张维2

610500 成都，成都医学院1

李云辉2李万成2

【关键词】气管狭窄；支气管镜；数字减影血管造影术；支架置入

气道金属支架置入是治疗恶性肿瘤引起的中央气道狭窄的有效方法，支架置入后呼吸困难可立即显著改善，支架再次置入对治疗支架置入后再狭窄所致呼吸困难仍然有效[1]。患者因气道狭窄、病情危重，在支架置入时操作困难。我科采用数字减影血管造影术(digital subtraction angiography, DSA)透视下联合支气管镜引导下气管镍钛合金支架置入治疗10例恶性重度气道狭窄患者取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

选自2013年1月至2015年6月均经病理学检查确诊恶性肿瘤导致的气道狭窄患者10例。其中男7例，女3例，年龄46～79岁，平均61.7岁。支气管肺癌6例，食管癌侵犯气道2例，纵隔肿瘤2例。气道病变部位声门下2 cm气管狭窄1例，气管中段4例，右主支气管3例，气管下段一左主支气管2例。狭窄病变与隆突之间的距离1～10 cm。主要症状为原发病变表现伴明显呼吸困难，按照美国胸科协会评级方法[2]，气促指数均为Ⅳ级。

二、仪器与材料

日本奥林巴斯(Olympus)LF-GP电子气管镜，飞利浦大C臂血管造影机(DSA)及数字图像工作站。南京微创医疗器械有限公司镍钛记忆合金支架及配套气管支架置入器。支架内径12～20 mm，长度10～60 mm，根据气管内径及病变情况选择支架规格。

三、研究方法

于DSA监视下进行，多功能监护仪监测患者生命体征，术前绑静脉泵，必要时泵入少量丙泊酚维持镇静。常规2%利多卡因局部麻醉咽、喉和气管。患者取半卧位，其中6例患者因重度呼吸困难不能平卧取坐位，经鼻进入气管镜观察病变范围、狭窄段长度以及有无瘘口，冲洗吸出内分泌物。DSA透视下作狭窄段上下缘的体表定位，确定气道狭窄段与隆突间距离。气管镜前端于声门出后经气管镜工作通道送入导丝通过狭窄部位，导丝留在原位，退出气管镜，导丝引导下送入支架推送器至狭窄段气管。在此过程中患者短暂强制平卧位，在DSA透视下根据体表标志放置于相应位置，保持内芯管不动后撤外鞘管，快速释放支架，退出推送器和导丝，立即气管镜检查，观察支架位置和扩张情况，必要时用活检钳调整支架位置。第二天气管镜复查支架有无移位及扩张程度。

结果

所有患者均一次成功置入支架，支架置入后呼吸困难立即明显缓解。气促指数均由Ⅳ级上升至0级，血氧饱和度由45%～80%上升至95%～100%，无一例出现大出血和窒息等意外。3例患者支架置入后出现明显咽部异物感，2例患者出现咳嗽、痰中带血，对症处理3～7周后明显好转。随访3月，1例患者死于肺癌全身转移，其余患者3个月内未出现明显呼吸困难，每月一次复查气管镜示支架未见移位，管腔通畅，未再发狭窄。结果见图1～6(患者女，71岁，食管癌致气道重度狭窄伴明显呼吸困难，下图均为同一患者)。

讨论

恶性气道重度狭窄严重威胁患者生命，尤其伴有呼吸衰竭的恶性气道狭窄，支架置入是改善临床症状的一种姑息治疗的重要方法。目前认为恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应症，多数学者把气道狭窄直径小于原管腔的2/3以上和/或伴有明显相关症状作为支架置入的指征[3]。准确定位是支架置入关键，气管镜下可直视气道，但纤支镜不能通过狭窄部位时支架安装困难。在DSA透视下将较细导管和导丝送入气管，较易通过狭窄段，较小外径的置入器，经导丝导引释放支架，严重狭窄也能安装。我科采用表面麻醉联合静脉麻醉,避免全麻下气管插管，操作简便安全。DSA透视下联合支气管镜置入支架，确保迅速准确，二者优势互补效果满意。我们操作的经验是，先确定气道狭窄段与隆突间距离，以隆突为标记在DSA透视下行金属支架置入，这一方式安全可行，与季洪健等[4]报道一致。术前应准备充分，建立静脉通道，保持呼吸道通畅，准备气管插管等急救物品，术中密切配合，术后监测生命体征，必要时给予吸氧、镇咳，术后3 h内禁食、水，咽喉部异物感明显的患者应予雾化等处理。

图1气管镜进到狭窄上端图2导丝通过狭窄段图3支架覆盖狭窄段图4支架释放后扩张良好图5支架置入前图6支架置入后3月

目前采用的支架主要有硅酮支架和自膨式金属支架(expandable metallic stent, EMS)，硅酮支架置入需硬质支气管镜和全麻，主要适用于良性气道狭窄。EMS治疗恶性中央气道狭窄引起严重呼吸窘迫的有效性及安全性得到证实。2005年美国食品和药物管理局规定金属支架禁用于瘢痕性气管狭窄。EMS在一些伴随较大压力，气管/支气管扭曲的气管狭窄患者中仍然有效，有报道1例转移性肾细胞癌致气管支气管严重扭曲患者，呼吸衰竭在置入EMS后得到改善[5]。恶性气管狭窄首选覆膜支架，但可使黏液纤毛清除能力降低，宜堵塞感染，多为永久性支架不易取出[6-7]。选择支架长度应比狭窄段长度长2～3 cm，管径较正常气管管径大0.5 cm，较正常支气管管径大0.3 cm[8]。为减少肿瘤生长造成再狭窄，置入支架时应超过狭窄两端各0.5～1.0 cm[2]，目前对于支架再狭窄问题尚无有效防治方法。管内型及管壁型恶性气道肿瘤，在放置支架前可先行消融治疗，必要时置入放射性粒子支架[9]。声门下严重狭窄患者不易控制支架位置，Alfonso等[10]报道了一种简便安全的技术置入Dumon支架，将缝合丝线穿过支架，支架固定在敷贴器上，球囊扩张等介入后，装有支架的引导器通过纤支镜，推进器释放支架至狭窄部位，通过缝合线可简便调整支架位置，狭窄部位两端至少覆盖正常气道0.5 cm，撤出丝线，术后生理盐水雾化，48 h后气管镜复查并连续5 d使用非甾体抗炎药。此技术也利于移除支架。

支架置入的并发症主要有术中大出血、窒息，支架移位、断裂，气管支气管穿孔，异物刺激性咳嗽、咯血、胸痛，再狭窄等。马刚等[11]认为球囊扩张易引起肿瘤大出血、气道撕裂等严重并发症，对于恶性肿瘤引起的气道狭窄不宜术前使用球囊扩张，但也有学者认为若病变区域严重狭窄判断支架不能通过，可应用球囊扩张[1]。支架置入绝对禁忌证为管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄及病变远端肺功能丧失[12]。

气道支架置入为恶性气道狭窄一种姑息治疗方法，近期疗效显著。DSA联合支气管镜下支架置入安全有效，能迅速解除气道狭窄及呼吸困难症状，改善患者生活质量，为进一步治疗赢得时间，值得临床推广应用。但因肿瘤继续生长将导致气道再度狭窄，故应在置入支架后进行系统性的放化疗或同时植入放射性粒子。

参考文献

1Tanigawa N, Kariya S, Komemushi A, et al. Metallic stent placement for malignant airway stenosis[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol, 2012, 21(2): 108-112.

2贾坤林. 电子支气管镜引导下放置支架治疗恶性气管狭窄18例治疗体会[J]. 中国卫生产业, 2011, 8(5Z): 84.

3李强. 气管及支气管支架的临床应用[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2003, 26(7): 393-395.

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5Watanabe H, Uruma T, Tsunoda T, et al. Palliation of malignant tracheal stenosis with a second implantation of an expand-able metallic stent under endotracheal intubation[J]. Tokai J Exp Clin Med, 2013, 38(2): 46-51.

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8廖旺军, 李黎波. 纤维支气管镜下支架置入治疗恶性气道狭窄31例临床分析[J]. 辽宁医学杂志, 2009, 23(1): 6-7.

9王洪武. 气道内病变置金属裸支架后气道再狭窄4例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2007, 7(10): 2348-2349.

10Fiorelli A, Mazzone S, Di Crescenzo VG, et al. A simple technique to control placement of Dumon stent in subglottic tracheal stenosis[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18(3): 390-392.

11马刚, 汪道峰, 苏全冠, 等. 气管支架置入术治疗肿瘤引起的急性气道狭窄[J]. 癌症, 2008, 27(8): 851-855.

12Theodore PR. Emergent management of malignancy-related acute airway obstruction[J]. Emerg Med Clin North Am, 2009, 27(2): 231-241.

(本文编辑：王亚南)

刘文娜，孙建，张维，等. 数字减影血管造影术联合气管镜支架置入治疗恶性气道狭窄临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 76-79.

(收稿日期：2015-07-06)

中图法分类号：R563

文献标识码：B

通讯作者：李万成，Email: 316608439@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.021

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