胸腺瘤胸膜肺转移1例

518033 深圳市福田人民医院呼吸科1、病理科2



·病例报告·

胸腺瘤胸膜肺转移1例

周一平1刘慧1林海容1

518033 深圳市福田人民医院呼吸科1、病理科2

徐胜美2王新根2

【关键词】胸腺瘤；胸膜；转移

胸膜肿瘤病因诊断是临床难点，随着胸腔镜应用的普及已有较大的提高，但少见病例的诊断仍具有挑战性。本文报告1例前纵膈肿瘤并双肺、右胸膜多发结节经支气管镜代替胸腔镜诊断胸腺瘤胸膜肺转移的患者，以提高认识，减少误诊。

病历资料

患者男，40岁，因“咳嗽半年，右胸痛半月”2014年12月9日入院。患者半年来咳嗽，干咳为主，不发热，无盗汗、乏力、消瘦等症状，未诊治。入院前半月起出现右胸痛、咳嗽加重，少痰，无咯血和喘鸣，无颜面和下肢水肿，曾中医中药治疗症状无改善。1周前在外院住院，胸部CT提示“前纵膈占位性病变，双肺多发结节”，未获病理诊断。近1周体重减轻1 kg。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。入院体检：体温：36.6 ℃ 脉搏：78次/min 呼吸：20次/min 血压：118/72 mmHg。营养中等，无眼睑下垂，颏下及颈前各及1枚约1 cm大小淋巴结，质地中等，活动可，无触痛。唇无发绀，气管居中，胸廓对称无压痛，双肺叩清音，呼吸音粗，无啰音。心律齐，无杂音。腹平软，未触及包块，肝脾肋下未及。双下肢不肿，无杵状指(趾)。

入院后观察患者无发热，有干咳，无喘息，右下胸部钝痛。食欲尚好，无肌无力症状。未吸氧情况下经皮监测血氧饱和度(SpO2)97%～100%。辅助检查：血白细胞6.3×109/L，中性粒细胞0.69，血红蛋白124 g/L，超敏C反应蛋白 13 mg/L，红细胞沉降率18 mm/1 h，尿常规(-)。肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能四项无异常，血HIV抗体、结核菌抗体、肺炎支原体抗体均阴性，血清肿瘤标志物定量：癌胚抗原、前列腺特异抗原、甲胎蛋白、细胞角质蛋白CYF21-1均正常。胃肠癌相关抗原(CA199) 72.6 U/ml(0～35.0 U/ml)，神经元特异性烯醇化酶(NSE) 29.4 ng/ml(0～25.0 U/ml)。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD) +++。胸部CT平扫+增强诊断意见：①前上纵膈占位；②双肺多发结节，右侧胸膜多发结节及纵膈气管隆突下肿大淋巴结，右侧第8、9后肋局部骨质硬化，考虑转移瘤。心电图：正常。甲状腺彩超：甲状腺右侧结节声像，左侧未见明显异常。胸腔超声：双侧胸腔未见明显液暗区。腹部彩超：肝胆脾胰双肾膀胱前列腺未见明显异常(图1～7)。

12月11日给予右侧胸腔人工气胸术后行纤维支气管镜代胸腔镜术：胸腔内仅少量积液，见广泛分布于壁层、脏层胸膜的多发大小不等的结节，最大的约2.5 cm，部分成簇状分布，结节表面均光滑，无坏死物，边界清楚，壁层结节质地较韧，难以钳取标本，钳夹后出血少，患者对钳夹完全无痛感。术后病理提示：(右侧胸膜)恶性肿瘤。送中山大学附属肿瘤医院免疫组化结果：P63 +++，CK5/6 ++，Ki-67(25%+)，CK7+；CD5及TdT淋巴细胞+；MC及TTF-1均- 。原位杂交EBERs- (图8～12)。最终病理结论：(右侧胸膜肿物)肿瘤，免疫组化结果支持胸腺来源(倾向为B2型胸腺瘤)。确诊后患者赴广州治疗。

讨论

按Masaoka[1]临床分期标准和WHO病理分类标准[2]，本患者诊断考虑为Ⅳa期/B2型胸腺瘤。免疫组化提高了病理诊断率和准确性，Ki-67抗原是肿瘤细胞中增殖基因表达的一种核蛋白，存在于增殖期的细胞中，已成为目前最为可靠，能反应肿瘤细胞增殖活性的重要指标之一[3]。Ki-67抗原的染色指数与胸腺肿瘤分级、分化和预后相关，染色指数越高，肿瘤的恶性程度越高，分化和预后越差。

本例胸腺瘤浸润性生长，侵犯胸膜和肺转移，而无明显胸腔积液。胸膜以及心包种植播散是侵袭性胸腺瘤重要征象，文献报道发生率高达50%以上[4-5]。一组经手术病理确诊的58例患者中，CT检查显示33例胸膜受累，11例肺转移，而手术和病理提示45例胸膜受累，13例肺转移[6]。还有报道罕见的肺内胸腺瘤[7]和侵袭性胸腺瘤合并支气管内转移[8]。

胸腺瘤占前纵隔肿瘤50%，起病隐匿，约40%患者发现时已经进入癌症期。CT是公认的早期检出及诊断胸腺瘤的最佳方法之一。 影像学表现与前纵隔其他肿瘤如生殖细胞肿瘤和淋巴瘤等需要鉴别，前纵隔肿瘤CT扫描发现脂肪密度和纵隔淋巴结肿大高度提示生殖细胞肿瘤，而伴有连续分布肿大淋巴结时则高度提示淋巴瘤[9]。肿瘤内同时出现囊变和钙化可见于畸胎瘤和胸腺瘤，而年龄大于40岁则应考虑胸腺瘤。

图1，22014年12月10日胸部CT冠状切面：右胸腔后壁、外侧壁、纵膈面多发结节，部分连接融合，右下肺内侧膈上见一密度不均结节影图3，4右前上纵膈占位性病变，内有不规则钙化斑，增强扫描显示右前上纵膈占位性病变中等度强化图5～7双肺散在大小不等结节影

图8，92014年12月11日胸腔镜右侧胸膜肿物活检病理显示肿瘤细胞呈巢状排列HE中倍和高倍放大图10免疫组化P63图11免疫组化CK5/6图12免疫组化Ki-67

参考文献

1Poscarmona E, Rendina EA, Vennta F, et al. Analysis of prognostic factors and clinicopathalogical staging of thymoma[J]. Ann Thorac Surg, 1990, 50(4): 534-538.

2Müller-Hermelink, Marx A. Pathology aspects of malignant and benign thymic disorders[J]. Ann Med, 1999, 31(Suppl 2): 5-14.

3全利国, 姜学东, 王琼, 等. EMA和 Ki-67在不同分期及分型胸腺瘤中的表达及意义[J]. 武警医学, 2013, 24(12): 1029-1031.

4唐文艳, 江魁明, 宋亭, 等. 侵袭性胸腺瘤与非侵袭性胸腺瘤的CT诊断价值[J]. 影像诊断与介入放射学, 2009, 18(2): 67-69.

5Moran CA, Travis WD, Rosado-de-Christenson M, et al. Thymomas presenting as pleural tumors. Report of eight cases[J]. Am J Surg Pathol, 1992 Feb;16 (2): 138-44.

6李家尧, 张卫东, 曾敬, 等. 胸腺瘤的CT影像学特征与临床病理相关性分析[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2011, 18(19): 1548-1550.

7蹇顺海, 刘钧, 文彬. 肺内胸腺瘤1例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2009, 25(5)：484-485.

8Benton SM, Rogers RP, Reed CE. Invasive thymoma with endobronchial metastasis[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(2): 612-614.

9严循成. 原发性前纵隔肿瘤73例CT分析[J]. 医学影像学杂志, 2012, 2(10)：1673-1676.

(本文编辑：张大春)

周一平，刘慧，林海容，等. 胸腺瘤胸膜肺转移1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 99-100.

(收稿日期：2015-05-01)

中图法分类号：R563

文献标识码：B

通讯作者：周一平，Email: zhouypft@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.029