125例支气管结核临床及支气管镜下特征分析

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科



·短篇论著·

125例支气管结核临床及支气管镜下特征分析

潘蕾李王平刘伟穆德广

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

傅恩清谢永宏金发光

【关键词】支气管；结核病；支气管镜检查

支气管结核是肺结核的严重并发症，是致死的一个主要原因，因为常常出现瘢痕性愈合导致支气管狭窄、肺不张和继发性肺炎。近年来，支气管肺癌发病率呈上升趋势，有些肺不张开始时怀疑是肺癌导致的, 后经支气管镜证实是支气管结核。支气管镜的诊断和治疗目前被广泛应用于支气管内病变。但是，目前除了一些病例报告，只有少量的关于支气管结核临床表现和镜下特征的报道数据，这促使我们回顾了我科近几年对支气管结核的诊治经验，并对125例支气管结核患者的临床和镜下表现，现报道如下。

临床资料

2015年1月至2015年12月就诊于第四军医大学唐都医院呼吸内科门诊的共计125例支气管结核患者，经行痰或支气管肺泡灌洗液抗酸染色检查和/或支气管镜下的活检、刷检或灌洗行病理学检查及培养，最终确诊。给予抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇)和醋酸泼尼松30 mg/d，2～4周后复查支气管镜。

支气管镜检查之前， 40 mg丁卡因雾化吸入给予上呼吸道局麻，OLYMPUS BF-260插入患者气管行支气管镜检查。收集患者的所有临床资料。

结果

一、临床特征

125例患者中，男女发病比例为1︰4。其中68%的患者最常见的主诉是咳嗽、咳痰，且对止咳药无反应，但对抗结核药物联合激素治疗反应良好。其他的症状包括胸痛、全身乏力、呼吸困难和发热。125例患者中56%的患者肺部听诊可闻及呼吸音减低、局限性的喘鸣音、干啰音。

二、痰及支气管肺泡灌洗液的抗酸染色检查

19.2%的患者自行咳出的痰涂片抗酸染色阳性，38.4%的患者痰涂片和/或支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片抗酸染色阳性，余下的61.6%的患者，通过痰培养或BALF培养出结核杆菌或活检病理证实，见图1。

图1125例支气管结核患者的确诊方法。注：BALF：支气管肺泡灌洗液

三、支气管镜下表现

48%患者镜下出现支气管内膜增生肥厚伴管腔狭窄。其他的镜下表现包括黏膜水肿、充血(21.6%)；侵蚀和溃疡(13.6%)；瘢痕性狭窄和坏死性伪膜(16.8%)。右肺上叶(18.4%)和右主支气管(13.6%)是阻塞发生率最高的部位。病变累及两肺下叶支气管的占19.2%，见图2，图3。

图2　125例支气管结核患者的支气管镜下表现分类

图3支气管结核患者特征性的支气管镜下表现。注：A：充血水肿；B：糜烂坏死；C：肉芽结节；D：瘢痕狭窄

125例患者中，50例经支气管镜下冷冻(ERBOKR YO CA冷冻治疗仪)治疗清除了坏死和肉芽组织，但其中25例经过治疗后仍然有支气管狭窄，之后再行支气管狭窄部位的球囊扩张术，狭窄部位明显扩张，见图4。

图4　支气管镜下球囊扩张瘢痕性狭窄部位

病理表现为慢性肉芽肿性炎，干酪样坏死或非特异性慢性炎症。另外，鳞状上皮化生也经常见到。

四、影像学表现

有74例患者(59.2%)肺部有渗出影，23.2%有肺不张，11例(8.8%)有空洞，但有11例(8.8%)患者肺部影像正常。52.8%的患者病变累及双上肺、下肺。

讨论

经支气管镜检查发现，肺结核合并支气管结核的发病率为10%～38.8%[1-2]。我们发现，在我科接受支气管镜检查的2951例患者中有4.1%患有支气管结核。支气管结核被认为是结核杆菌在支气管内的直接种植、邻近纵隔淋巴结的浸润、淋巴结侵蚀、血行播散和肺结核淋巴引流延伸至支气管周围区域所致[1]。

本研究显示，女性患者是男性患者的4倍。68%患者出现咳嗽、咳痰，18.4%的患者出现特征性的局限性的喘鸣音，而24%的患者无任何症状。另外，肺部X线常显示肺不张，这导致很难将支气管结核与支气管哮喘和老年人的支气管肺癌相区别[3]。

有报道称，有些支气管结核患者的胸部X线片是正常的[4-5]。我们的研究显示，8.8%患者胸部X线未见异常。正常的X线片不能排除支气管侵犯。另外，痰抗酸染色阴性也非常常见[6]。在本研究中，痰和/或支气管肺泡灌洗液的阳性率为38.4%。支气管镜检查前，患者自行咳出的痰抗酸染色阳性者为24例(19.2%)。我们的研究与以前的报道相符[6]，结核杆菌也许较难在涂片或培养中发现，其原因目前尚不清楚。推测可能是支气管内的肉芽组织包裹痰液使其难以咳出。另外，病变累及的黏膜出现溃疡是痰找抗酸阳性所必需的条件。对痰涂片抗酸染色阴性的患者，应立即行支气管镜检查[7]，以便及早诊断支气管结核。支气管结核最常见的起始病变是支气管黏膜的淋巴细胞浸润，之后由于黏膜的充血、水肿导致管腔部分狭窄，再进展为黏膜表面的干酪样坏死并结核肉芽肿的形成。黏膜固有层的纤维化，伴或不伴有鳞状上皮化生的黏膜溃疡或侵蚀的愈合，最终导致瘢痕性狭窄[8-10]。支气管镜下的白色坏死导致支气管的狭窄和阻塞，是支气管结核患者肺不张的特征性镜下表现。支气管结核最常累及的部位是右肺上叶和右主支气管，肺部的X线常表现为实变或肺容积丧失[11-12]。本研究中，82.4%的患者出现实变或肺容积丧失，有11例患者(8.8%)胸部X线正常。因此，胸部X线正常不能排除支气管内病变，尤其是咳嗽剧烈，对一般的止咳药无效的青年女性患者。52.8%患者的病变累及双肺上叶及下叶。双肺上叶的结核空洞或病灶引流至气道开口易累及主气管，由于重力作用支气管结核易在下叶直接种植，导致下叶易被累及。

结核的激素治疗适应证尚未完全明确[13-15]。我们的经验是，伴剧烈咳嗽的大多数患者如果不能对传统的抗结核药物治疗有迅速的良好反应，则可加用激素。往往这类患者加用激素后反应良好，但机制尚不明确。有些医生提倡激素治疗，而另有一些医生认为无益。激素可能在早期是有益的，因为这时超敏反应是主要的致病机制，但是激素可能在疾病进展有广泛的纤维化时并无益处。对患者应积极随访，因为尽管抗结核药物继续应用，支气管狭窄也有可能进一步发展。支气管镜下治疗可清除坏死性伪膜及肉芽，支气管镜是非常有用的工具[7]，尤其在缓解支气管狭窄导致的肺不张以及评价狭窄程度方面。

在发展中国家，结核是常见的地方性传染病之一[1]，年轻女性患者，如果咳嗽剧烈，且对一般止咳药不敏感，即使胸部X线正常、痰抗酸染色阴性，也应该考虑是否患支气管结核。另外，需要强调的是，支气管镜检查对有肺癌危险因素且出现肺不张的老年患者是非常有效的方法，可以区分肺不张的原因。

参考文献

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(本文编辑：张大春)

潘蕾，李王平，刘伟，等. 125例支气管结核临床及支气管镜下特征分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 9(1)： 66-68.

(收稿日期：2015-12-22)

中图法分类号：R563

文献标识码：B

通讯作者：金发光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.016