医院病历电子化管理工作实践与探索

缪 菁

(海宁市第二人民医院病案室)

医院病历电子化管理工作实践与探索

缪 菁

(海宁市第二人民医院病案室)

电子病历作为医院信息化管理工作中的重要组成部分之一,对于推动医院现代化建设的发展和创新具有十分重要的意义。本文对医院推行电子病历的背景、优势和存在问题等进行了分析,并就如何加强电子病历规范管理提出了针对性的对策和建议。

医院 电子病历 档案管理

电子病历系统(EMRS)作为医疗信息化建设中最为典型的系统之一,不仅提升了医院的工作效率,实现了病人诊疗信息共享和传递,使医生有更多的时间为患者服务,又同时较好满足了诊疗需要和法律、管理需求,树立起了医院的高效、优质服务形象。

一、我院病历电子化管理的背景

自2010年颁布《电子病历基本规范》以来,电子病历的法律效力得到了进一步明确。《2013新版病历书写规范》将电子病历的效力逐渐提升到等同于纸质病历的高度。但是目前大部分医院还习惯用先打印电子病历再手工签字的方式,省内还没有一家医院开病历无纸化的先河,大多数医院甚至还停留在信息化初级阶段。我院的电子病历应用较早,已可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息,已实现了部分医疗流程数据共享,如临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。按照《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》进行分级评价,目前我院应该处于3级。

二、病历电子化管理的优势分析及主要应用范围

(一)优势

一是可以提高医疗诊断速度。各种化验检查,不用等患者拿到报告以后才能进行诊断,信息化系统建设完备后,医生在报告出来后立刻就能在电脑系统中实时看到结果,及时给病人进行诊断。

二是可以提升医疗服务质量。电子病历的好处有：存储量大,信息完整,阅读起来比较方便;可以克服“天书病历”的问题,易于患者辨认、掌握和理解;医嘱开具后只有在指定医生和护士的操作后才能执行,不存在口头医嘱等越权情况,规范医护人员的诊疗行为。数据在更广阔的平台上得以汇总分析,为临床提供优质服务,为院部决策提供依据。

三是可以确保病历的规范可靠性。传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范,但书写的随意性很大,不同医生所写的病历很难统一规范,而通过计算机的统一管理,电子病历格式更易实现模式化、规范化。

(二)主要应用范围和领域

一是方便科研教学利用。启用电子病历后,科研利用等病案利用一般不需外借,只要通过专供临床医生查阅的电脑,不论是统计还是筛选病人信息,还是查阅病案个例,已能满足临床需要,甚至可以由住院医师提交查阅个案申请,病案室审批后开放查看权在科内调阅,比手工翻阅效率更高、查阅信息更完整。

二是方便复印利用。复印利用病历时,按目前信息化程度,如不是作为保险或者法律凭证用途时,可直接由病案室打印并加盖病历复印专用章,不用再拿原件复印,节省了不少时间。如已开通电子签章,则无论什么用途都可以经医务科审批后直接在病案室打印完成。

三、当前医院病历电子化管理中存在的主要问题

我院自2012年初试行电子病历,到2013年上电子医嘱系统,这期间出现过不少问题。

一是软硬件保障和人员素质跟不上要求。电子病历的实行,改变了医生日常书写医疗文书的习惯,也对硬件提出了更高的要求,比如手术室现有电脑无法满足多台手术医生同时开医嘱的需求等就是存在的实际问题。有些高年资医生对信息系统的适应性也不是很强,各相关部门对所属业务区块信息化构建的参与度也不够。

二是电子病历的归档管理责任不明确。以往纸质病历都是由病案室接收的,现在数据库的备份和抗灾害措施都是由信息科完成,今后实现无纸化病历,数据的备份是否一样要档案室保管,这一问题从利用和安全角度值得考虑。

三是电子病历的书写规范问题。由于硬件条件的限制和医护人员的习惯,目前大部分医院的电子病历和电子医嘱还不能实行实时签名。但是《病历书写规范》明确规定：任何记录和医嘱完成后都应及时签署医务人员全名。而现状是病历书写的及时性和安全性得不到保证,因此,需要今后建立和完善电子签章系统。

四是电子病历的保密性问题。病历是患者住院期间的全部原始记录,属于医疗秘密,医务人员有责任对其进行保护。目前我院推行的电子病历虽然进行了加密处理,但由于轮转医生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料,另外医生常常由于工作繁忙而忘记及时关闭医生工作站,导致本科室医生的用户名和密码成为公开的秘密。这样,不仅病人隐私得不到足够的保护,还容易造成病历内容失真,损害病人的合法利益。

五是电子病历的同质化及可靠性问题。少数医生为图省事,直接使用现成的模板进行病历书写,通过对同一病种病历的复制、粘贴操作,减少手工劳动,这样就导致同病种雷同化现象较为明显,尤其是伤者受伤部位上下、左右、前后不分,经常出现多次查房记录中病人基本生命体征完全一样等令人费解的记录。这些做法不仅影响了病案质量的内涵和科研价值,不能真实反映患者的病历资料,医生也难以通过病历积累来提高业务技术水平,且存在重大的医疗纠纷隐患。

五、加强电子病历管理的对策和建议

(一)加强外部保障和人员培训

事前做好工作环境评估,及时添置电脑等必要的硬件设施。为防止医疗差错的发生,有条件的情况下可开展移动查房。每个手术室都可配置电脑,运行医生工作站,便于核对病人信息和及时开具医嘱。每个科室都应该对所属业务区块的设置和应用有自己的合理化建议,信息科担负培训院内人员以组建一支现代化的医疗队伍的任务。

(二)规范电子病历质量管理

依照《电子病历管理规范》,对各部分的书写时限进行规范,对各级医师的权限设置定期进行修正,进一步做到用系统程序来规范医师的操作。同时,严把病历质控关、时限关,保证病历及时书写,电子病历每个部分的完成时间都有最原始的记录,通过电子病历的时限质控和现行病历的抽查,有助于落实病历及时完成。加强对所有临床医生的培训,提高医生在电子病历合法性方面的意识,杜绝用他人账号执行操作的行为,对医生账号使用的严密性进行规定,注意对病人隐私的保护。针对医生在运用电子病历中出现的种种弊病,在院内制定各种相关规定,如同份病历中若出现大段完全一致的记录即视为乙级病历,同一病人的病历可以复制但也需要修改,不同病人之间不能复制病历等。

(三)做好电子病历归档备份工作

要求电子病历在病人出院后72小时内锁定归档信息系统,纸质病历在出院后10天内交由病案室归档。与纸质病历相比,电子病历的安全性工作尤为重要,除了做好医疗系统的实时备份外,病案室也应做好数据备份,同时向当地档案部门开展病历档案数据的登记备份工作,确保病历档案的安全性和可靠性。

六、结束语

总之,随着医院信息化管理的推进,无纸化病历已成为发展趋势,今后电子病历管理将越来越重要,并逐步成为加快医疗改革、推行临床路径、减少医疗费用、规范医疗行为的重要基础性工作。这也对电子病历的管理工作提出了更高要求,需要我们在实际工作中积极探索和实践,努力走出一条新路子,更好地为医院发展服务。

[1]梁志刚.住院电子病历系统实施及应用中若干管理问题的探讨[J].中国病案, 2013(11)：8—10.

[2]苏军霞.电子病历应用中面临的问题及发展需求[J].现代医院,2010(7)：118—119.

[3]吴妍.浅析电子病历的实施及其发展[J].中国卫生信息管理杂志,2011(1)：43—46.