老年性脊柱结核的影像学表现

章智敬，陈久尊，周胜法，何家维，虞志康（温州医科大学附属第二医院 放射科，浙江 温州 325027）



老年性脊柱结核的影像学表现

章智敬，陈久尊，周胜法，何家维，虞志康
（温州医科大学附属第二医院 放射科，浙江 温州 325027）

[摘 要]目的：探讨老年性脊柱结核的影像学表现。方法：回顾性分析经临床或病理证实的43例老年性脊柱结核的影像学资料。结果：43例患者共累计81个椎体受累，包括颈、胸、腰和骶椎各11、24、42和4个，其中累及单个椎体4例，2个椎体28例，2个以上椎体11例。X线检查35例发现病变，主要表现椎间隙狭窄，椎体骨质破坏或塌陷变扁，脊柱序列改变，其中准确诊断23例，7例误诊，5例漏诊。CT扫描24例均发现病变，主要表现为椎体骨质破坏，脓腔及死骨形成，椎旁软组织肿胀或脓肿，椎间盘破坏并间隙狭窄，准确诊断19例，误诊5例，2例漏诊。MRI检查18例均发现病变，主要表现椎体骨质破坏，呈稍长或长T1长T2信号，STIR呈明显高信号，椎旁软组织肿胀，或脓肿形成，椎管内硬膜囊及脊髓受压，椎间盘形态及信号改变，准确诊断16例，误诊2例。结论：老年性脊柱结核影像学表现具有一定特征性，但有时易与老年性脊柱退变、转移瘤等混淆，多种影像学检查相互结合与印证，有助于病变的全面观察和准确诊断。

[关键词]老年人；脊柱结核；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

脊柱结核是肺外结核最常见的好发部位之一，好发于青壮年和儿童，近年来随着人口老龄化及老年性肺结核增多等原因，老年性脊柱结核发病率有增加的趋势[1-3]。相对于青少年，老年性脊柱结核的临床及影像学表现更具有自身的特点，缺乏典型的结核病表现，易与老年性脊柱退行性改变、骨质疏松症、转移瘤等疾病所引起的疼痛与影像学改变相混淆[3]。为进一步提高对该病的认识，本研究就43例临床和影像学资料完整的老年性脊柱结核患者进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性分析自2010年1月至2013 年10月间的43例经临床治疗或手术病理证实为脊柱结核的60岁以上患者的临床、影像资料，其中男28例，女15例；年龄61.2～89.5岁，平均（71.4±4.5）岁。病程2～36个月，平均（17±2.5）月，均表现颈项部或腰背部疼痛、活动受限等，其中18例肺部有结核病灶，但仅6例有低热、盗汗、消瘦等典型活动性结核中毒症状表现。

1.2检查方法 43例患者中35例采用Philips或Siemens DR摄片机，拍摄病变段脊柱正侧位片；26例采用Philips Brilliance 16螺旋CT机扫描，参数：120 kV，200～250 mAs，层厚1～5 mm，螺距1.0，重建1～2 mm。18例采用Philips Gyroscan 1.5T 或Siemens 超导型MRI扫描机，行FSE序列T1WI（TR/ TE 300/10 ms），T2WI（TR/TE 1 500/120 ms）矢状面、横断面扫描，部分加扫冠状面，STIR序列（TR/TE 2 500/70 ms）矢状位，层厚5～8 mm，层距0.5 mm。胸腰段扫描采用体线圈，颈段采用表面线圈。所有图像均经过PACS局域网传送到工作站，由2位放射科副主任医师共同分析总结，意见不一致时协商解决。

2 结果

2.1病变部位 43例共81个椎体受累，颈（11个）、胸（24个）、腰（42个）和骶椎（4个），其中累及单个椎体4例，2个椎体28例，2个以上椎体11例，椎间隙狭窄或破坏34例，6个椎体累及附件。椎旁软组织肿胀或脓肿21例。

2.2X线表现 所检查的35例中，5例椎体密度及形态基本正常而漏诊；4例表现椎体骨质溶骨性破坏并软组织肿块形成而误诊为转移瘤，3例表现椎间隙狭窄，椎体楔形改变，序列不稳等而误诊为椎体退行性骨质疏松或伴发压缩性骨折，23例明确或提示诊断为结核，主要表现椎体骨质破坏或塌陷变扁23例，椎间隙狭窄17例，脊柱后凸畸形9例，椎旁软组织肿胀7例（见图1a-b）。

2.3CT表现 26例中2例诊断为正常，1例骨质破坏区有气体，误诊为化脓性脊柱炎，1例误诊为单纯压缩性骨折，3例误诊为转移瘤，19例准确诊断，主要表现为椎体骨质破坏，或脓腔或死骨形成17例，椎间盘破坏并间隙狭窄13例，椎旁软组织肿胀或脓肿8例（见图1c）。

2.4MRI表现 18例均发现病变，4例椎体形态尚好，信号呈混杂性长T1长T2改变，其中2例误诊为转移瘤，16例准确诊断，主要表现椎体骨质呈稍长或长T1长T2信号的水肿或破坏区，STIR序列呈明显高信号，椎旁软组织肿胀，或脓肿形成；椎间盘破坏、形态失常，信号增高，椎间隙狭窄或消失；椎管内条片状或梭形脓肿形成，硬膜囊及脊髓受压（见图1d-f）。

图1　男性，77岁，腰背部疼痛1周，胸7-9椎体结核

3 讨论

3.1老年性脊柱结核的临床特点 诸多文献已经报道老年性脊柱结核的临床表现与青少年有所不同，一是由于老年机体反应能力较差，临床症状较隐蔽，据甄平等[4]介绍，某些老年性结核的脊髓受压明显，但临床症状却相对较轻，且损伤定位体征多不明显。二是椎体结核主要是通过血源播散而至，老年人椎体血供具有主要是肋间动脉和腰动脉分支，从椎体前方进入因而在骨外膜下及前中部血供丰富特点，所以老年性椎体结核多首先累及椎体的前下部，且多为边缘型。三是脊柱序列改变有所不同，老年性结核患者大多存在脊柱退变，椎体骨质松软且血运分布趋向平均，结核杆菌易在椎体内弥漫性附着，均匀播散，加之老年性骨组织修复再生能力差，而易造成椎体水平压缩，而较少后凸畸形。本组43例为脊柱结核患者均处于椎体水肿或破坏等活动期，均以腰背部疼痛或/和功能障碍就诊，其中仅9例表现为脊柱后凸畸形，与文献报道类似。值得注意的是本组仅18例肺部有病灶，且多为陈旧性（12例），仅6例为活动性肺结核，与以往报道脊柱结核主要是由肺部病灶播散而来有所差异。其原因可能是脊柱结核除来源呼吸系统外，还有泌尿生殖及消化系统来源。

3.2老年性脊柱结核的比较影像学 与青少年脊柱结核一样，老年性结核单个椎体受累少见，而往往是多个椎体受累，可以是连续性，也可以是间隔跳跃性，其中以胸腰段及腰椎受累多见。本组单个椎体受累仅4例，而90.7%（39/43）为多个椎体受累，且又以相邻两个椎体累及多见（18/43）。其原因可能与脊柱结核播散途径及邻近侵犯有关。据文献[3-5]报道，脊柱结核的影像学表现主要包括椎体骨质破坏及形态改变、椎间盘破坏、椎间隙狭窄及椎旁软组织肿胀或脓肿形成。分析本组老年性脊柱结核，基本包括上述征像，但也具有一些老年性结核自身特点。老年性结核骨质破坏往往表现邻近多椎体溶骨性、侵蚀性骨质破坏为主，破坏区常以椎间盘为中心，对应的上下椎体的前外侧缘呈孔洞样、碎裂状破坏，其内游离大块死骨片，我们称之“对吻式”骨质破坏（见图1c）；很少累及附件，病变椎体水平塌陷为主，而后凸不明显。老年人椎间盘多存在不同程度退变，表现髓核脱水、纤维环松弛伴断裂，椎间盘膨出或突出，椎间隙狭窄等，造成椎间盘抵御病变侵蚀及修复能力减退，使结核更容易累及椎间盘。本组34例显示破坏椎体邻近椎间盘受累，X线片和CT表现为椎间隙狭窄，MRI显示T2WI信号增高；还有是椎旁脓肿形成或软组织肿胀，近50%（21/43）患者显示受累椎体旁软组织肿胀或脓肿形成，范围相对局限，主要位于椎体前方或两侧，没有累及椎管及压迫脊髓，6例脓肿壁伴有钙化（见图1c），由此可见老年性与青少年脊柱结核的影像学表现存在一定差异。

X线片是脊柱结核检查最常用和首选的检查方法[6-7]，一般拍摄站立位或卧位的正侧位平片。CT扫描及其多方位重建，能更清楚地显示骨质破坏，特别是较小或隐蔽的病灶，更容易发现死骨及病理性骨折碎片，还能够清晰地显示椎旁脓肿、脓肿内钙化，椎管内侵犯，脊髓和硬膜囊受压、移位等情况。对早期的椎体骨髓水肿及对椎旁软组织肿胀和脓肿的鉴别，以MRI检查最佳。MRI能多序列多方位成像，对组织内水和蛋白质含量的变化非常敏感。文献[8]报道MRI比X线片和CT检查提前4～6个月发现脊柱结核病变。

3.3影像学误漏诊分析 本组影像检查对脊柱结核存在误漏诊，误漏诊率分别为X线片34.2%（12/ 35）、CT 26.9%（7/26）和MRI 11.1%（2/18）。X线片及CT漏诊主要是病灶被掩盖或病变处于早期，骨质密度减低误认为是老年性骨质退变、吸收。本组误诊为转移瘤4例，老年人椎体转移瘤的骨质破坏及腰背部疼痛与结核有一定的相似，易相互混淆。但一般转移瘤椎体破坏以椎体内圆形、溶骨性破坏、多发、跳跃性等为特征，可累及椎弓附件，很少累及椎间盘。

总之，老年性脊柱结核的影像学表现具有一定的特点，但有时易与老年性椎体退变、转移瘤等混淆。注意临床表现，并充分借助各种影像学检查，相互补充和印证，将有助于病变的准确诊断和治疗。

参考文献：

[1]秦世炳,管波清,董伟杰,等.脊柱MRI表现的临床分析[J].中华外科杂志,2008,46(9):703-704.

[2]蓝常贡.高龄脊柱结核的诊断和治疗进展[J].右江医学,2008,36(6):748-751.

[3]MOON M S.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge[J].Spine,1997,22(15):1791-1797.

[4]甄平,刘兴炎,李旭升,等.老年脊柱结核的临床表现及影像学特点[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18(8):600-604.

[5]蔡磊,谢安明.老年脊柱结核的CT与MRI表现对比分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(2):271-272.

[6]李威,黎竹勇.老年人脊柱结核的影像表现特点[J].中华老年医学杂志,2004,23(9):619-622.

[7]唐勇,布桂林,曹林德,等.老年脊柱结核患者的临床特点及MRI表现[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(5):467-468.

[8]DENSAI S S.Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI [J].J Bone Joint Surg Br,1994,76(6):863-869.

（本文编辑：吴健敏）

The imaging manifestation in aged spinal tuberculosis

ZHANG Zhijing,CHEN Jiuzun,ZHOU Shengfa,HE Jiawei,YU Zhikang.Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To investigate the imaging fingdings in aged spinal tuberculosis.Methods:Imaging findings of 43 elderly patients with spinal tuberculosis proved pathologically or clinically were analyzed retrospectively.Results:Eighty-one vertebral bodies were affected in total,including 11,24,42 and 4 vertebral bodies separately in the cervical,thoracic,lumbar and sacrococcygeal spine.Four cases were limited to a single vertebral body,28 cases occurred in two adjacent vertebrae,and 20 cases involved multiple vertebral bodies.The X-ray features of the 35 patients mainly included:disc-space narrowing,vertebral bodies destruction or wedged,and spinal sequence disordering.Twenty-three of them were confirmed exactly,7 cases were misdiagnosed,and 5 patients’ disease diagnoses were missed.The CT scan largely involved vertebral bodies destruction,abscess and sequestrum formation,paravertebral soft tissue swelling,intervertebral disc damaging and intervertebral space narrowing.Nineteen of them were proved accurately,5 cases were misdiagnosed,and 2 patients diagnoses were missd.The major characteristics in MRI were vertebral body lesions (little low or low on T1W images,high on T2W images and visibly high on STIR),paraspinal soft tissue swelling and abscess informed.Also the dural sacs and spinal cord were compressed,intervertebral signal and shape changed.Sixteen cases were diagnosed correctly,2 of them were misdiagnosed.Conclusion:The aged spinal tuberculosis which is difficult to distinguish from other diseases,e.g.spine degeneration,metastasis,is of special imaging characteristics.Imaging studies combining together are helpful to thoroughly observe and exactly diagnose the disease.

Key words:aged; spinal tuberculosis; tomography,X-ray computed; magnetic resonance imaging

通信作者：何家维，副主任医师，Email：hejw505@163.com。

作者简介：章智敬（1976-），男，浙江永嘉人，主治医师。

收稿日期：2015-05-21

[中图分类号]R529.2

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.014