浅层吸痰法在成人颅脑损伤机械通气患者中的应用

黄小燕，吴蓓茸，叶绿（温州医科大学附属第二医院 复苏室，浙江 温州 325027）



浅层吸痰法在成人颅脑损伤机械通气患者中的应用

黄小燕，吴蓓茸，叶绿
（温州医科大学附属第二医院 复苏室，浙江 温州 325027）

[摘 要]目的：观察浅层吸痰法在成人颅脑损伤机械通气患者中的应用效果。方法：将2013年1月至2014年6月在我院收治的中、重度颅脑损伤患者89例随机分成2组：浅层组44例，深层组45例。对2组患者吸痰前后痰鸣音、日吸痰次数、生命体征、有无气道黏膜损伤、3 d后的昏迷程度进行对比观察。结果：两种吸痰方法吸痰效果相同，对昏迷程度影响无差异，浅层吸痰法对生命体征的影响小，日吸痰次数也明显减少，对气道黏膜的损伤小。结论：在成人颅脑损伤机械通气时咳嗽反射较强的患者采用浅层吸痰法，可以有效清理呼吸道，提高患者的血氧饱和度，减少并发症的发生，提高护理质量。

[关键词]浅层吸痰；颅脑损伤；机械通气；护理

颅脑损伤是患者致残和病死的重要原因之一，占所有损伤相关性死亡的三分之一[1]。重型颅脑损伤患者可因呕吐物、血液或脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息，需及时建立人工气道，使用呼吸机辅助通气。气管插管后如何既能进行有效的吸痰，又能防止气道黏膜受损，防止低氧血症，减少并发症的发生一直是临床护理工作者探讨的课题。本院自2013年1月至2014年6月对颅脑损伤机械通气患者实施常规吸痰法及浅层吸痰法的对照研究，分析2种吸痰法的临床疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2013年1月至2014年6月期间收治的中、重度颅脑损伤患者。纳入标准：按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型[2]，经诊断为中度、重度颅脑损伤患者，GCS评分6～12分；因疾病、治疗需要等原因建立经口气管插管机械通气，且均用人工鼻湿化接呼吸机辅助通气并采用脱机吸痰的方法；年龄＞17岁。排除标准：患者无自主呼吸；合并肺挫伤；既往有肺部疾病史。本研究共纳入89例患者，采用随机数字表法将入选患者分成浅层组和深层组。浅层组44例，其中男29例，女15例，年龄21～73岁。深层组45例，其中男31例，女14例，年龄18～77岁。2组性别、年龄以及心率（HR）、呼吸（R）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1　2组患者一般资料（±s）

表1　2组患者一般资料（±s）

项目　　浅层组（n=44）深层组（n=45）　P GCS（6～8分/9～12分）　25/19　27/18　 0.856性别（男/女）　29/15　31/14　 0.823年龄（岁）　 41.00±16.89 43.00±14.90 0.963 HR（r/min）　 86.20± 2.66 89.60± 2.37 0.789 R（r/min）　 15.10± 0.74 16.13± 1.29 0.759 MAP（mmHg）　112.30± 3.65 117.60± 4.93 0.653 SPO2（%）　 94.79± 0.92 95.14± 1.70 0.258

1.2方法 浅层组采取浅层吸痰法，即吸痰管前端插入长度平气管插管顶端或不超过人工气道出口端；深层组采取常规深层吸痰法，即吸痰管插入长度超过气管插管顶端，触到主支气管分叉处感觉到阻力后上提吸痰管0.5～1.0 cm。评估吸痰时机：①当患者咳嗽或有呼吸窘迫症状，听诊有痰鸣音和湿啰音；②呼吸机气道峰压升高报警；③SPO2下降。出现以上任何一项指征时均予立即吸痰。根据临床护理实践指南[3]，2种吸痰方法均根据患者选择合适的吸痰管，脱机吸痰，调节负压吸引压力20.0 kPa，边旋转边上提，避免深部大负压吸引，每次吸引时间≤15 s，吸引前后分别给予高浓度氧气。2组患者气道湿化均采用人工鼻湿化接呼吸机，同步间歇指令通气（SIMV）通气模式。所有吸痰操作者均按照要求进行培训，并考核通过。

1.3评价指标 ①吸痰后的痰鸣音：痰鸣音消失为3分，痰鸣音减轻为2分，痰鸣音无减轻为1分，与吸痰前进行对比，和平均日吸痰次数一起作为吸痰有效性的关键指标[4]。②生命体征的变化：吸痰前及吸痰后2 min分别记录HR、R、MAP、SPO2等数据，作为吸痰舒适度的指标。③气道黏膜受损情况：每次吸痰后观察，如患者出现痰中带血或气道明显出血即为气道黏膜受损，作为评价并发症发生的指标。评分如下：吸出新鲜血为2分；痰中带血丝为1分；无血丝为0分。④3 d后的昏迷程度：采用GCS评分[4]来判断昏迷程度是否有加重及好转。GCS评分值较前提高提示昏迷程度好转，评分值较前降低提示昏迷程度加重。

1.4统计学处理方法 采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组之间痰鸣音改善评分差异无统计学意义（P＞0.05），但浅层组较深层组日吸痰次数明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），气道黏膜损伤评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；在吸痰前后生命体征变化幅度方面，浅层组HR、MAP 及SPO2变化幅度均显著小于深层组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。2种吸痰方法对颅脑损伤患者昏迷程度有一定影响，浅层组昏迷程度好转有多于深层组的趋势，但差异尚无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2　2组吸痰有效性指标及气道黏膜损伤的比较（±s）

表2　2组吸痰有效性指标及气道黏膜损伤的比较（±s）

项目　　浅层组（n=44）　深层组（n=45）　P痰鸣音改善评分　2.090±0.452　 2.111±0.270　 0.665日吸痰次数　8.100±0.725　 11.300±0.428　 0.000气道黏膜损伤评分　0.727±0.393　 1.097±0.538　 0.021

表3　2组吸痰前后生命体征变化幅度的比较（±s）

表3　2组吸痰前后生命体征变化幅度的比较（±s）

与深层组比：aP＜0.05

深层组（n=45）吸痰前　　吸痰后　　变化幅度　　吸痰前　　吸痰后　　变化幅度HR（r/min）　 86.20±2.66　 87.02±2.71　 0.82±0.42a　89.60±2.37　 95.50±2.72　 6.10±0.99 MAP（mmHg）　112.30±3.65　 112.38±3.86　 0.08±0.32a　117.60±4.93　 125.88±4.58　 8.28±1.06 SPO2（%）　 94.79±0.92　 99.08±0.99　 4.29±0.82a　95.14±1.70　 99.01±1.15　 3.03±0.82浅层组（n=44）项目

表4　2组患者3 d后昏迷程度 例（%）

3 讨论

传统的深层吸痰法是吸痰管插入深度超过气管插管顶端，触到主支气管分叉处感觉到阻力后上提吸痰管0.5～1.0 cm，吸痰管插入长度超过人工气道的长度，直接刺激了支气管，可引起呛咳或引起机体发生应急反应，降低肺泡内氧分压，致SPO2降低。长期的刺激使气管分叉处极易发生黏膜破损、炎症，分泌物增加，从而使吸痰次数增加，造成恶性循环，最终导致气道狭窄，不利于气体交换，呼吸机相关肺炎发生率增加，对患者造成痛苦和压力。同时由于传统方法刺激了气管上的交感神经兴奋受体，引起外周血管收缩，引起HR加快、MAP上升、SPO2下降等[5]。另一方面，吸痰管与气道黏膜的接触是造成黏膜损伤的原因，在吸痰管未达到插管/套管底部时并不会损伤气道黏膜[6-7]。

本研究2组颅脑损伤患者吸痰均能达到改善呼吸道通畅及减少痰鸣音的效果，而浅层吸痰吸引管前端不超过人工气道长度，可避免吸引管对气道的刺激，从而避免一系列不良反应。浅层吸痰法呛咳反应较少发生，在呼吸循环指标方面，HR、MAP、SPO2的变化幅度明显小于传统的深层吸痰法，日吸痰次数也明显减少，对气道黏膜损伤较小。且由于吸痰彻底，减少了日吸痰次数，从而减少了气道黏膜损伤。在颅脑损伤患者中应用浅层吸痰法能减少对气道的刺激，提高患者的SPO2，减少并发症的发生，减少护士工作量，同时减轻患者的医疗成本和家庭负担。

2种吸痰方法对颅脑损伤患者昏迷程度的影响虽然差异无统计学意义，但从表4可以看出浅层吸痰

法昏迷程度好转有所增加，有好的发展趋势，这有待进一步研究。

综上所述，对于成人颅脑损伤机械通气时咳嗽反射较强的患者，采用浅层吸痰法在能达到与深层吸痰法相同吸痰效果的同时，对HR、MAP、SPO2的影响较小，日吸痰次数也明显减少，对气道黏膜损伤也小，可以减轻患者的医疗成本和家庭负担。

参考文献：

[1]Dawes A J,Sacks G D,Cryer H G,et al.Intracranial pressure monitoring and inpatient mortality in severe traumatic brain injury:A propensity score-matched analysis[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(3):492-501.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:284.

[3]中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南[M].北京:人民军医出版社,2011:44.

[4]陈玉红,梁钰,高晓洁,等.心脏手术后保留气管插管期间气道内浅层吸痰法探讨[J].江苏医药,2007,33(1):84

[5]RZEWNICKI I,ŁEBKOWSKI W,KORDECKI J K.Evaluation of vestibulo-ocular reflex in patients with damage to the central nervous system (GCS score 5-3)[J].Adv Med Sci,2015,60 (1):107-111.

[6]郭郁莲,郑映芝,辛汉城,等.浅层吸痰对机械通气新生儿机体影响的研究[J].中国校医,2014,28(4):302.

[7]曾娟.浅层吸痰法对人工气道患者气道黏膜影响的研究[J].护理研究,2012,19(9):126-126.

（本文编辑：丁敏娇）

·高 教 研 究·

·综 述·

作者简介：黄小燕（1982-），女，浙江平阳人，护师。

收稿日期：2015-06-02

[中图分类号]R472.9

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.017