原发性骨髓纤维化合并脾伤寒脓肿1例并文献复习

郭海飞，徐钰，蒋蕾，涂小芳，吴芳芳（温州医科大学附属第三医院 血液内科，浙江 温州 325200）



原发性骨髓纤维化合并脾伤寒脓肿1例并文献复习

郭海飞，徐钰，蒋蕾，涂小芳，吴芳芳
（温州医科大学附属第三医院 血液内科，浙江 温州 325200）

[摘 要]目的：探讨原发性骨髓纤维化（PMF）合并脾伤寒脓肿的临床特点，以提高对该病的认识。方法：对我院收住的1例PMF合并脾伤寒脓肿的患者的临床资料进行分析和文献复习，为该病的诊断及治疗提供思路。结果：PMF患者在疾病发生、发展过程中容易继发感染，而脾脏肿大易导致病菌在脾内留滞。PMF患者在伤寒杆菌败血症的基础上容易并发脾伤寒脓肿。结论：临床医师应提高对PMF合并脾伤寒脓肿的认识，早期诊断，早期治疗，提高患者生存率，改善预后。

[关键词]原发性骨髓纤维化；伤寒；脾脓肿

原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）是一种起源于单个造血多潜能细胞恶性克隆性扩张的费城染色体阴性的恶性疾病，约50%的病例有JAK2基因突变，其特点为：贫血；脾肿大；外周血中出现未成熟粒细胞、幼红细胞、泪滴状红细胞以及CD34+细胞增多；骨髓纤维化；骨硬化。PMF患者死亡的主要原因为感染、出血、脾切除后死亡以及转化为急性白血病[1]。伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，其主要病理特点是全身单核-巨噬细胞系统中吞噬细胞的增生反应，以肠道最为显著，其次累及脾脏，有充血、吞噬细胞增生及伤寒肉芽肿形成[2]。PMF合并脾伤寒脓肿是极少见疾病，复习国内外文献，目前尚未见此类疾病报道。通过对PMF合并脾伤寒脓肿临床资料进行分析，并结合文献复习，提高对该病的认识。

1 临床资料

患者，男，70岁，因“反复乏力伴腹痛、腹泻1个月余”于2013年9月入住我院消化内科。查血常规“白细胞计数18.2×109/L，血红蛋白量85 g/L，血小板计数541×109/L；白细胞手工分类：中+晚幼粒细胞占7%，晚幼红细胞占1%，中性分叶核细胞占78%，淋巴细胞占8%，嗜酸性粒细胞占3%”；骨髓细胞学检查提示骨髓增生活跃，粒系增生伴明显中毒改变，巨核系增生未见明显异常。骨髓活检示网织纤维染色（+++），铁染色（-），倾向于PMF。JAK2 V617F基因突变（+），以及BCR-ABL融合基因（-）。腹部CT检查（见图1）示脾脏明显增大，脾内低密度灶。根据2008年WHO PMF诊断标准，患者“PMF”诊断明确。同时患者在我院消化内科查血培养提示伤寒沙门氏菌培养阳性，故患者“伤寒败血症”诊断明确，并予左氧氟沙星针联合舒普深针抗感染治疗后，复查2次血培养阴性后好转出院。2013年12月24日患者因“乏力3个月余，左腹痛伴发热1周”入住我科。入院查体：生命体征稳定，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊阴性，腹平软，肝脏肋下5 cm，质硬，边钝，无压痛，脾脏肋下10 cm，质硬，边钝，压痛（+），无反跳痛，双下肢无浮肿，四肢皮肤未见出血点。入院后反复发热，体温最高38.8 ℃，无畏寒、寒战，2次血培养示未见细菌生长。入院后查肥达试验：伤寒杆菌O抗体1:160阳性，伤寒杆菌H抗体1:80阳性。2013年12月25日腹部CT（见图2）示脾脏明显肿大，脾内、包膜下多发低密度灶，脾周筋膜增厚、渗出。2013年12月27日予以超声引导下经左侧脾周穿刺置管引流，引出约200 mL脓性液体。穿刺液涂片示革兰氏阴性菌（3+）。未检到抗酸杆菌。结核杆菌核酸检测阴性。引流液培养示伤寒沙门菌。骨髓培养无细菌生长。根据患者脾脓肿穿刺液培养结果，患者“伤寒沙门氏菌脾脓肿”诊断明确，住院期间予头孢哌酮舒巴坦针3.0静脉滴注1次/12 h抗感染治疗2周，以及出院后使用可乐必妥片0.5口服，每天1次治疗2个月，治疗期间多次行腹部B超以及腹部CT检查（见图3），提示脾脏液性占位较前缩小，且未再出现发热以及左上腹痛。

图1　2013年9月10日腹部CT示脾内低密度灶

图2　2013年12月25日腹部CT示脾内、包膜下多发低密度灶

图3　2014年10月20日复查腹部CT示脾脓肿明显吸收

2 讨论

根据患者为老年男性，肝脾肿大，血常规示白细胞计数上升，血小板上升，贫血，外周血白细胞手工分类可见中晚幼粒细胞，结合骨髓细胞学结果和骨髓活检结果，以及存在JAK2/V617F突变，且病因不明，排除相关继发性原因，故诊断PMF明确。另外，根据患者血培养、穿刺液培养以及腹CT所示，脾伤寒脓肿明确。故该患者PMF合并脾伤寒脓肿诊断明确。

脾脏是人体内最大的淋巴样器官和免疫器官，又是血液循环中唯一的过滤器官。结构上脾脏由白髓和红髓构成，红髓量多，分布在白髓周围，内含大量血液。髓索和血窦中含有大量的巨噬细胞，可直接清除血液中的病原体和异物颗粒以及衰老、死亡的红细胞。90%的脾动脉血需流经红髓，即血液经开口于脾索的网状细胞之间的脾小动脉末端，然后逐步渗透到静脉窦中，尔后回流入脾静脉。这种缓慢的微循环使红髓内的网状结构和吞噬细胞能有足够的时间充分地对血流中的内容物作选择性过滤[3]。脾脏因其拥有丰富的免疫组织，且血流缓慢而丰富，对血液中微生物有高度过滤和吞噬功能，具有抵抗局部感染的能力，故病原菌不易侵入和繁殖，一般情况下不易引起脾脓肿[4]。脾伤寒脓肿通常极为少见，在伤寒患者中脾脓肿的发生率约为0.29%～2.00%[5]，其发生通常与以下因素相关：镰状细胞病，静脉注射用药滥用，宿主免疫功能受损，亚急性细菌性心内膜炎，创伤，皮肤脓毒症，呼吸道感染，以及免疫缺陷等[6]。几乎所有PMF患者就诊时触诊以及影像学检查显示脾肿大[1]。PMF患者脾脏血流量增加、脾内血流阻力增加和脾髓外造血导致脾内结构异常，以及PMF患者长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂导致脾脏单核-巨噬细胞系统功能减弱等原因使病原体更容易在脾脏定植、繁殖、致病。脾脓肿病因多由细菌栓子在脾内存留引起。脾脓肿根据是否为尸检发现，分为两型：第一型即剖检型，通过尸检发现的脾脓肿，此型脾脓肿为多发的小的脾脓肿灶，主要继发于细菌性心内膜炎、白血病和败血症；第二型即临床型，以单发的巨大脓肿为多见，临床型又可分为3类：①转移性脾脓肿，约占75%；②脾脏外伤和栓塞引起的脓肿，约占10%～25%；③邻近脏器化脓性感染直接侵袭脾脏所致的脾脓肿，约占10%。本研究的病例其病因应为伤寒杆菌感染后的转移性脾脓肿。伤寒的主要病理特点是全身单核-吞噬细胞系统中大单核细胞的增生反应，以肠道最为显著。其他脏器中，脾和肝脏的病变最为显著。脾伤寒脓肿其临床表现多样，缺乏特异性症状，早期诊断困难，相当部分患者因误诊、漏诊而延误治疗，导致反复发作，甚至危及生命。因此，笔者提倡应该提高对该疾病的认识，早期诊断，早期治疗，提高患者生存率。脾伤寒脓肿的治疗应包括全身用药和局部病变处理。首先是选用适当而有效的抗生素控制感染。要控制需氧菌和厌氧菌两方面的感染，同时还需注意全身的营养支持。局部病变的处理原则是做包括脓肿在内的脾脏切除术，或者机体全身情况太差不能耐受脾切除手术，或客观上不具备脾切除的条件时，可行脾脓肿切开引流术。近来，对于不能耐受手术或年纪较轻的患者可在B超或CT引导下经皮穿刺引流[7-10]。

本研究中的该例患者在全身用药的情况下，不能使脾脓肿缩小，且患者为老年男性，长期使用激素，机体免疫力低下。血小板偏高者在术后容易发生静脉内血栓，一般视为手术禁忌证，故该患者选择在B超定位下予局部病灶脓肿置管引流，引流后口服敏感抗生素2个月。根据目前MRI表现，其病灶以机化为主。PMF的治疗手段主要有常规药物治疗、异基因造血干细胞移植、靶向药物治疗。常规治疗主要为能够改善贫血的药物（如糖皮质激素、雄激素、红细胞生成素和免疫调节剂）以及减轻脾脏肿大的化疗、放射治疗。PMF的靶向药物治疗主要是针对JAK2V617F突变的JAK激酶抑制剂，包括ruxolitinib（INCB018424）、fedratinib（SAR302503）、pacritinib（SB1518）、momelotinib（CYT387）、BMS-911543、NS-018、INCB-039110等[11-12]。结合患者具体病情以及药物耐受情况，目前主要予干扰素针联合沙利度胺治疗，并定期门诊随访。

参考文献：

[1]KAUSHANSKY K,LICHTMAN M,BEUTLER E,et al.Williams hematology[M].8th ed.New York:McGraw-Hill Professional,2010:1381-1400.

[2]HOUSE D,BISHOP A,PARRY C,et al.Typhoid fever:pathogenesis and disease[J].Curr Opin Infect Dis,2001,14(5):573-578.

[3]黄韬,仇登波.脾脏的生理功能及其临床应用[J].腹部外科,1996,9(4):162-164.

[4]LAWHORNE T W,ZUIDEMA G D.Splenic abscess[J].Surgery,1976,79(6):686-689.

[5]KIZILCAN F,TANYEL F C,BÜYÜKPAMUKÇU N,et al.Complications of typhoid fever requiring laparotomy during childhood[J].J Pediatr Surg,1993,28(11):1490-1493.

[6]BHONGLE N N,NAGDEO N V,THOMBARE V R.A splenic abscess which was caused by salmonella typhi in a non sickler patient:a rare case finding[J].J Clin Diagn Res,2013,7(3):537-538.

[7]SHIN P J,CHOI H,BAE C W,et al.Percutaneous drainage of splenic abscess in typhoid fever-a case report[J].J Korean Med Sci,1995,10(1):44-47.

[8]TAŞAR M,UGUREL M Ş,KOCAOGLU M,et al.Computed tomography-guided percutaneous drainage of splenic abscesses[J].Clin Imaging,2004,28(1):44-48.

[9]NG K K,LEE T Y,WAN Y L,et al.Splenic abscess:diagnosis and management[J].Hepato-gastroenterology,2002,49(44):567-571.

[10]宋凤麟,逯林欣,李彩霞,等.脾脓肿19例临床资料分析[J].中华内科杂志,2013,52(4):313-317.

[11]张丹凤,潘崚.原发性骨髓纤维化诊疗进展:第19届欧洲血液学会年会报道[J].白血病·淋巴瘤,2014,23(9):525-529.

[12]谭栩,杨泽松,彭曦,等.原发性骨髓纤维化的治疗进展[J].疑难病杂志,2014,13(5):542-545.

（本文编辑：吴昔昔）

·护 理 研 究·

A retrospective analysis of one case of splenic abscess of typhoid fever secondary to primary myelofibrosis and review of literatures

GUO Haifei,XU Yu,JIANG Lei,TU Xiaofang,WU Fangfang.Department of Hematology,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325200

Abstract:Objective:To analyze the clinical manifestations,diagnosis,treatment of the patient with splenic abscess of typhoid fever secondary to primary myelofibrosis.Methods:The clinical data,including baseline clinical data,clinical features,past history,pathogen culture result,treatment of the patient with splenic abscess of typhoid fever secondary to primary myelofibrosis retrieved from the Third Affiliated of Wenzhou Medical University were collected and analyzed and the literatures on this topic were reviewed.Results:Patients with PMF were vulnerable to infectious disease for some facts in the disease progresses,and when splenomegaly pathogen seemed more easy to colonize .In the case of Salmonella bacteremia,the patient with PMF seemed to have an increased frequency of evolving into splenic abscess of typhoid fever.Conclusion:The patients with splenic abscess of typhoid fever are clinically rare and easy to misdiagnose,clinician should increase the understanding of this disease.

Key words:primary myelofibrosis; typhoid fever; splenic abscess

作者简介：郭海飞（1983-），女，浙江温州人，主治医师。

收稿日期：2015-04-27

[中图分类号]R551.3

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.016