自体唇腺移植术治疗重症干眼症病人的护理



自体唇腺移植术治疗重症干眼症病人的护理

张颖，董桂霞，罗顺荣，邹留河，闫超

关键词：重症干眼症；自体唇腺移植术；泪液

干眼症,又称角膜结膜干燥症,是指由于泪液质和量的异常或泪液流体动力学异常[1],可引起眼部不适、视觉紊乱、泪膜不稳定,并对眼表构成潜在损害,常伴有泪膜渗透压增加和眼表炎症[2]。重症干眼症主要导致泪液缺乏或无泪,常表现为角结膜干燥、角结膜溃疡、瘢痕、角膜血管翳等,病变持续不愈可使角膜透明度下降、视力减退,甚至可导致失明。其常见的病因包括化学伤、热烧伤、药物过敏、感染、神经麻痹、Stevens-Johnson综合征、全身免疫性疾病等[3-5]。自体唇腺移植术以唾液替代泪液,是治疗重症干眼行之有效的手术方法,获得了眼科医师的青睐；自体唇腺移植术唇部不留任何瘢痕,且外观也不受影响,而且唇腺还会重新生长也不影响唇部外观。近几年我科对8例重症干眼症病人全身麻醉下行自体唇腺移植术,取得良好临床效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择我科在全身麻醉下行自体唇腺移植术的重症干眼症病人8例(8只眼),其中男4例(4只眼),女4例(4只眼)；年龄16岁～48岁(29岁±13岁)；术后随访时间6个月。最佳矫正视力：0.8者1只眼,0.4者1只眼,0.1者1只眼,30 cm指数者3只眼,眼前手动者2只眼。角膜上皮结膜化、灰白色混浊并有大量新生血管长入者5只眼,角膜轻度混浊并有大量新生血管长入者2只眼,角膜清亮、无新生血管长入者1只眼。合并睑内翻、倒睫1只眼,合并眼球粘连2只眼。泪液分泌实验(SⅠt)随机测量3次,取均值,0 mm/5 min者6只眼,2 mm/5 min者2只眼。术前泪液镜检查5级者6只眼,4级者1只眼,3级者1只眼。所有病人术前请口腔科会诊了解唇腺功能,唾液基础分泌低、唇腺腺体破坏严重者均排除。

1.2方法

1.2.1唇腺移植适应证SⅠt≤2 mm/5 min,泪膜破裂时间(BUT)<2 s,传统治疗方法无效的重症干眼症病人,尤其合并角结膜器质性病变,如角膜上皮缺损、角膜结膜化、结膜鳞状化生、角膜新生血管翳等,同时必须要求由口腔科医师确定其唇腺分泌功能良好。

1.2.2手术方法手术在全身麻醉下由眼科和口腔科医师共同完成。具体步骤如下:①制作唇腺移植片，经过常规口腔消毒后,从患眼同侧下唇部取富含腺泡的唇腺组织,2.5 cm×2.0 cm,放入生理盐水中备用,唇部经电凝止血后用油纱覆盖创面。取材后,从唇腺移植片取少量组织送病理,后期病理回报显示基本为涎腺组织小叶结构完整,腺泡及导管形态大致正常,偶见腺泡萎缩,散在淋巴细胞浸润。在取材过程中,使用专用唇腺夹,一方面更易观察唇部腺体的密集程度,并可以根据按需所定制的唇腺夹大小精确取材；另一方面可以起到压迫止血,从而减少术中出血的作用。②唇腺移植，从患眼上下穹隆部水平剪开结膜,注意避免损伤眼外肌,有眼球粘连的病人先行粘连分离,制作植床后,将唇腺移植片水平均分为两份,即各约2.5 cm×1.0 cm。

1.2.3评价指标[6]①主观症状:主要从眼干、异物感、畏光、烧灼感4个方面,按照无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)、极重(4分)进行评分。人工泪液使用情况以1 d按照14 h内使用人工泪液频率进行对比。②满意度标准:病人主观满意度按照满意、一般和不满意统计。满意指术后症状明显改善；一般指术后症状改善不明显或者早期虽有改善,但在最终随访时与术前相比好转不明显；不满意指对手术不满意或现在还有明显症状。③泪液检查:基础SⅠt,即滴用表面麻醉药后所测泪液分泌量,每例病人每次检查均测量3次,取均值。

2结果

2.1病人术后一般情况所有病人移植的腺体早期表现为苍白的缺血状态,球结膜水肿,但一般术后7 d左右,移植腺体逐渐开始血管化,并出现分泌现象,病人眼表湿润增加,眼干症状逐渐好转。1例病人的下方穹隆部移植腺体出现融解坏死,但经过对症治疗后,仍有部分腺体残留并存活,即移植腺体均存活,腺体存活率为100%。术后早期病人唇部取材部位会出现疼痛,一般术后7 d左右疼痛逐渐减轻或者消失,口腔科检查创面修复良好,但病人患侧麻木会持续1个月～6个月。

2.2病人主观症状和满意度术后7 d左右病人自觉眼表湿润,眼干症状缓解,术后1个月4例病人停用人工泪液,另外4例病人人工泪液使用频率减少。术前及术后1周、1个月、3个月、6个月眼干、异物感、畏光、烧灼感等评分均值分别为11.0分、17.0分、5.7分、4.3分、4.3分，人工泪液使用频率分别为每日16次、9次、4次、3次、3次。术后1个月病人的主观症状明显好转,人工泪液使用频率减少,疗效稳定。术后随访6个月主观评定满意7例，一般1例,满意度为87.5%。

2.3病人泪液检查结果所有病人术后不同时间段SⅠt均较术前明显增加,但在观察期间不同时间段泪液量有波动，见表1。

表1　8例重症干眼症病人自体唇腺移植手术

3护理

3.1术前护理

3.1.1术前准备病人入院后,责任护士应对对病人的病情进行掌握,从而制订针对性的护理方案，包括血尿常规、血糖、出凝血时间、肝肾功能、心电图、ECT影像检查,眼部相关检查有视力、眼压、泪道、 基础泪液分泌试验SⅠt、BUT检查及泪液镜检查,还应了解口腔科会诊唇腺功能、唾液基础分泌情况。

3.1.2心理护理本组病例为重症干眼症病人,心理比较焦虑,病人渴望手术后改善或消失眼部干涩症状,从而能提高生活质量。责任护士在手术前与病人进行简单的交流,初步掌握病人的心理特征,根据每例病人的个性及心理特点,釆用合适的语言形式进行沟通。如主动介绍自己及手术医生，唇腺取材的目的、意义及方法，术后效果及注意事项等病人迫切想了解的问题。语言是沟通的桥梁,安慰性的语言、聆听时的互动都能消除病人住院时的陌生感及对手术的恐惧感,从而得到病人的信任,容易达到护患关系的情感交融[7]。

3.1.3手术部位护理①眼部护理:入院后常规眼科三级护理。术眼滴消炎眼药每日4次,目的是防止术眼感染,为手术创造良好的微观环境。术前1 h用10%肥皂水擦拭术眼的备皮范围,用250 mL生理盐水冲洗结膜囊,并用记号笔在术眼太阳穴处标识眼别,无菌纱布遮盖术眼待手术。②口腔护理观察:观察口腔及唇部情况,尤其注意口唇黏膜的完整性,有无破溃或溃疡。咀嚼无糖口香糖或无糖糖果可以促进唾液腺分泌。做好口腔护理是手术成功的关键,口腔是机体细菌寄生场所之一,口唇又是唇腺之供区。入院后向病人说明口腔卫生的重要性,嘱饭后刷牙,每日3次；术前3 d复方氯己定含漱液漱口,每日3次。因其具有广谱抗菌作用,减少了唾液中能吸附到口腔内细菌数量,抑制细菌的聚集能够较长时间停留在口腔中发挥作用。护士告知病人漱口时,要通过鼓腮、舌的运动等让漱口水到达口腔的每个角落,漱口液在口腔内停留时间多为30 s,吐出后也要过一段时间,一般为30 min,再用清水漱口或刷牙漱口液才能起到杀菌的作用。术晨口腔护理1次,使口腔内细菌减少到最低限度,以提高手术成功率。

3.2术中护理眼科手术大多具有精细性,在显微镜下才能顺利完成,尤其全身麻醉手术更应密切观察病人生命体征的细微变化。刷手护士术中备好生理盐水，协助医生最大限度牵拉口唇，清理口腔内分泌物,观察出血量，及时电凝器止血,充分暴露唇部手术视野。

3.3术后护理

3.3.1体位护理病人安返病房术后第1天采取去枕平卧位,以保证受区腺体血液供应,预防供血不足影响移植腺体的成活。第2天可垫枕及抬高床头30°,可减轻眼睑肿胀,避免剧烈运动,勿做低头动作,以防眼部充血。第3天可床旁活动[8-10]。

3.3.2眼部分泌物护士点眼药时应仔细观察术眼分泌物的量、色及性质,术后患眼分泌物多为红色、黏稠的血性分泌物,告知病人不用紧张为正常现象。因术中切断结膜囊内毛细血管所致,可自行好转,逐渐消失。为防止移植片溶解、坏死,术后患眼用1.25×104U肝素平均加入3支(每支3 mL/30 mg)环孢霉素混合液点眼，每日2次～6次,其目的用于预防和治疗移植术后的免疫排斥反应及抗凝作用,防止血栓形成,促进移植片成活。

3.3.3唇部护理术后第1天,唇腺取材区域四周边缘及中部部分唇黏膜组织已有黄色伪膜形成,告知病人是正常现象；第2天以后,伪膜面积逐渐扩大、增厚；第5天已经全部覆盖整个取材区域。唇部护理每天1次,先用生理盐水棉签擦拭创面的分泌物及血渍,再用生理盐水稀释的0.05%络合碘溶液清洁创面。

3.3.4口腔护理术后每天观察口腔情况,复方氯己定含漱液漱口,预防口腔感染。频繁漱口能够使口腔湿润,清除食物大块残渣和分泌物,防止黏膜干燥和促进口腔自洁,有利于口腔周围肌肉的运动。同时指导病人用软毛牙刷刷牙,刷牙时尽量把嘴撅起来,且动作轻柔,避免牙刷前部碰撞口唇创面引起出血。由于护理措施及宣教到位,本组病例未发生唇腺取材区域感染现象。

3.3.5疼痛护理术后密切观察口唇创面有无肿胀及渗血,了解病人疼痛程度。术后早期病人唇部取材部位会出现疼痛,一般术后7 d左右疼痛逐渐减轻或者消失,口腔科医生检查创面修复良好。告知病人口唇患侧麻木会持续1个月～6个月,逐渐减轻,可自行消失。本组病例病人术后24 h内口唇创面均有不同程度的肿胀及疼痛,影响进食与休息,给予冰袋局部冷敷,或用冰0.9%氯化钠溶液漱口等方法缓解症状。告知病人术后尽量少张口说话或用舌尖舔口唇创面,以免由于上下颌运动导致唇腺移植区疼痛、出血，从而延缓创面愈合。

3.3.6饮食指导术后2 h 可进冷流质饮食或冷饮,以免新愈合的创面被食物磨伤。避免食用过热的食物,以免血管扩张而导致出血。尽量避免进食辛辣刺激或过酸、过硬的食物,以免加重对唇部取材创面的损伤。本组病例病人进食、饮水时疼痛,改用吸管后疼痛减轻。症状缓解后可进清淡、易消化、高蛋白的饮食,多食蔬菜水果,多饮水。

3.3.7并发症的护理①植片脱垂、坏死:每日观察球结膜与上下唇腺移植片的对合情况、缝线是否在位及唇腺移植片的色泽。唇腺移植片与结膜下植床愈合良好,颜色粉红,血运良好，均无出血、肿胀。如病人闭眼时可见植片脱垂于眼外,是由于结膜囊松弛所致,可通知医生及时进行修补。因护理措施到位,本组病例未发生植片脱垂及坏死现象,所有植片均成活。②结膜组织皱褶、隆起:每日滴眼药时护士还应密切观察患眼结膜情况有无充血、水肿、皱褶及隆起现象,移植后大部分病人结膜有轻度充血、水肿,告知病人5 d左右水肿基本消退。护理时未发现结膜异常情况,如有问题及时通知医生查明原因,对症处理或进行手术探查。③移植片是否有功能:护士根据医嘱准确、按时给病人做基础SⅠt,每例病人每次检查均测量3次,测量前务必用干棉签擦拭结膜囊内的表面麻醉剂及眼内分泌物,测量结果取均值。BUT检查后将结果告知医生,通过数值对比及眼球运动情况判断移植腺体是否成活。所有病人术后不同时间段的SⅠt均较术前明显增加,植片均成活。

3.4出院指导①嘱病人保护术眼并保持清洁,遵医嘱按时滴用眼药。滴眼药时不要给眼部施加压力,以免缝线断裂。②如眼部不适,立即就医,定期复诊。③告知病人不要用舌舔唇部伤口或反复吐唾液、吸吮等动作,更不能用牙齿或手撕拽新生唇部黏膜组织。④注意保持口腔清洁,漱口及刷牙时动作轻揉,避免损伤唇部伤口。

4小结

唇腺为小唾液腺,唾液的15%来自唇腺。分泌物为浆黏液,脂质是大唾液腺的4倍～5倍,是理想泪液替代物。根据唇腺产生唾液的机制[11-12]，为基础分泌,不受食物刺激、温度的影响,所以其分泌相对恒定。自体唇腺移植目前受到眼科、口腔科医生的广泛关注[13],自体唇腺移植分泌唾液替代泪液,术后移植腺体存活率高，“泪液”分泌稳定持久,增加了病人眼表的润滑度,干眼症状明显改善,术后并发症相对较少,减少或停止人工泪液的使用,提高重症干眼症病人的生活质量,是目前治疗重症眼干燥症行之有效的方法[14],临床上有广泛的应用前景。自体唇腺移植分泌唾液替代泪液治疗重症干眼症效果良好,与护士的个性化专科护理及细致观察密不可分,其护理观察要点为术前做好心理护理和口腔准备;术后做好唇腺取材区域观察及换药、疼痛护理、口腔护理及饮食、出院指导,提高病人满意度的同时也提升了护理质量。

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(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2015-02-09;修回日期:2015-12-14)

中图分类号：R473.77

文献标识码：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.045

文章编号：1009-6493(2016)01C-0375-03

作者简介张颖，主管护师, 本科,单位:100730，首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心(北京市眼科学与视觉科学重点实验室)；董桂霞、罗顺荣、邹留河、闫超单位: 100730，首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心(北京市眼科学与视觉科学重点实验室)。