不同肠内营养时机对重型颅脑损伤患者术后并发感染的影响

龚鸿昌，余锡斌，邓琳，黄华，米芷颉

(广汉市人民医院重症医学科，四川广汉618300)

不同肠内营养时机对重型颅脑损伤患者术后并发感染的影响

龚鸿昌，余锡斌，邓琳，黄华，米芷颉

(广汉市人民医院重症医学科，四川广汉618300)

目的探讨不同肠内营养时机对重型颅脑损伤患者术后并发感染的影响。方法选择2014年5月至2015年12月期间我院重症监护室收治的56例重型颅脑损伤患者，将30例在术后24 h内开始肠内营养者纳入早期组，26例在24 h后开始肠内营养者纳入延迟组，比较两组患者术后感染并发症的情况。结果早期组术后感染总发生率为43.3%(13/30)，与延迟组的46.2%(12/26)比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但是早期组感染时间为(6.5±1.9)d，明显短于延迟组的(8.1±2.2)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论不同肠内营养支持时机对感染并发症的发生率影响较小，但是早期肠内营养者感染持续的时间短。

重型颅脑损伤；肠内营养；术后感染

重型颅脑损伤是我国神经外科常见病、多发病之一，其临床特点为病情危重，进展迅速，具有较高的致残率和病死率[1]。重型颅脑损伤患者机体全身代谢紊乱，基础代谢率大大增加，因而营养支持治疗必不可少。目前认为肠内营养相比于肠外营养除可以为机体提供所需能量外，还具有保护肠屏障功能、调节免疫反应等优点，因而目前公认肠内营养应作为首选途径[2]。本研究对比了重型颅脑损伤不同时机应用肠内营养对患者感染并发症的影响，以期为临床肠内营养时机的选择提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年5月至2015年12月期间我院重症监护室收治的56例重型颅脑损伤患者，其中男性36例，女性20例；年龄24～62岁；致伤原因中，交通伤26例，坠落伤19例，击打伤6例，砸伤4例，挤压伤1例。纳入标准：①年龄＞18岁；②经临床和头颅CT检查确诊为重型颅脑损伤；③伤后24 h内入院，预期生存时间＞7 d；④格拉斯哥昏迷分级(GCS)评分在5～8分；⑤患者家属同意纳入本研究并签署知情同意书。排除受伤前合并心肺肾等重要器官疾病、胃肠功能不全者及不能完成肠内营养计划者。

1.2 方法患者均在术后72 h内开始肠内营养支持治疗，药物选择肠内营养乳剂(商品名：瑞素，华瑞制药有限公司生产，能量含量1 kcal/mL，由脂肪30%、蛋白质15%、碳水合物55%组成)。给药方法：肠内营养乳剂经鼻胃管由营养泵持续泵入，摄入热量30 kcal/(kg·d)计算，泵入速度开始为20～50 mL/h，根据胃肠道反应情况，每4～24 h增加10～25 mL，3～5 d后速度为100～125 mL/h，第1天泵入量为所需的1/4，以每天1/4递增直至全量，由肠外营养补充不足部分。同时给予控制感染、止血、脱水降颅压、营养神经等相关治疗。根据开始鼻饲的时间，将30例在术后24 h内开始者纳入早期组，26例在术后24 h后开始者纳入延迟组。比较两组患者营养治疗后感染并发症的发生率(包括肺部、泌尿系统、胃肠道及其他)，术后感染的类型及诊断参照细菌培养鉴定结果。

1.3 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、血浆白蛋白、GCS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

组别例数早期组延迟组t/χ2值P值30 26年龄(岁) 40.2±13.6 41.7±12.9 0.422＞0.05男/女(例) 19/11 17/9 0.256＞0.05 BMI (kg/m2) 22.2±3.8 23.5±3.1 1.389＞0.05白蛋白(g/L) 31.2±4.6 30.3±4.2 0.876＞0.05 GCS (分) 6.4±1.6 6.6±1.5 0.375＞0.05

2.2 两组患者感染并发症比较早期组患者术后感染总发生率为43.3%，与延迟组的46.2%比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但是早期组感染时间为(6.5±1.9)d，明显短于延迟组的(8.1±2.2)d，差异有统计学意义(t=2.901，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者感染并发症比较[例(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤患者常常伴有不同程度的意识障碍、难以进食，且重型颅脑损伤合并的应激状态及下丘脑-垂体轴系统的功能损伤，导致患者处于高代谢状态，其能量消耗及蛋白质分解代谢速度大大加快；其次，重型颅脑损伤患者术后应用的脱水药及利尿剂容易引起患者水和电解质失衡。因此，营养支持是重型颅脑损伤患者必须的治疗手段[3-4]。如果能量无法得到补充，可使患者出现免疫功能的严重降低，进而容易出现感染等并发症。文献报道，住院期间重型颅脑损伤患者的感染发生率可高达41%～80%，这一比例远远高于其他ICU患者的住院期间9%～37%的感染并发症发生率[5]。Lecompte等[6]的研究显示，适当的营养支持治疗可提高外科患者的铁蛋白水平、刺激淋巴细胞的生长并提高其免疫功能。

目前营养支持包括肠内营养与肠外营养两种方式，前者符合人体正常的生理过程，可促进患者结肠冲吸收水和电解质，有利于肠蠕动和排泄功能的及早恢复[7]。但是对于肠内营养的治疗时机目前尚未达成一致意见，有学者认为早期的肠内营养支持能有效补充肠黏膜细胞需要的各种成分，避免肠源性饥饿的发生，提高机体的免疫力。但也有研究认为，重型颅脑损伤48 h内，患者的内环境紊乱尚未纠正，如果过早予以肠内营养可能会加重机体的负担[8]。本研究观察了早期(24 h内)及延迟(24 h后)肠内营养对重型颅脑损伤患者感染并发症的影响，发现两组患者感染总发生率比较差异无统计学意义，其原因可能在于重型颅脑损伤患者术后感染因素较多，单纯营养支持难以全面降低感染并发症的发生率。但是本研究显示早期组患者感染持续的时间短于对照组，提示早期组患者感染程度轻于延迟组。其原因可能在于：早期的肠内营养对于维持胃肠黏膜结构和功能正常有利，可以增加肠道内血供，完好地保存患者胃肠黏膜屏障功能，减少肠道毒素的吸收及肠道细菌与内毒素移位，减少肠源性感染的发生，目前的研究证实肠源性感染可诱发肺部感染[9]；另一方面，肠内营养支持可刺激胃肠道分泌胃肠激素和免疫球蛋白，早期进行肠内营养可降低疾病初期的高分解代谢，进而改善患者的营养状况及免疫功能。此外，本研究显示两组患者均以肺部感染多见，主要原因在于重型颅脑损伤患者的免疫功能降低，以及患者伤后因持续昏迷，缺少咳嗽及自主体位的引流，加之患者痰液增多、痰液黏稠，增加了肺部感染的机会[10]。这也提示我们，对于重型颅脑损伤患者需要加强气道的管理，以降低肺部感染的风险。

综上所述，不同肠内营养支持时机对感染并发症的发生率影响较小，但是早期肠内营养可缩短患者的持续感染时间。但是本研究纳入病例数偏少，有一定的局限性，因此尚需要进一步的、大样本的临床研究。

[1]庞继彦.重型颅脑损伤患者的生存风险因素分析[J].海南医学, 2014,25(21):3222-3224.

[2]陈小枫,叶纪录,叶军,等.早期肠内营养对重型颅脑损伤患者免疫功能及结局的影响[J].中华临床营养杂志,2012,20(2):108-111.

[3]邓民强.早期肠内营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用效果[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(6):14-16.

[4]肖其华,黄思庆,钱苏荣,等.重型颅脑损伤昏迷患者的肠内营养支持治疗[J].中华神经外科杂志,2012,28(11):1087-1089.

[5]刘伟,亓慧娟,于永强,等.ICU重型颅脑损伤后颅内感染患者肺部感染的临床特点及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2013, 23(23):5711-5713.

[6]Lecompte F,Abro MA,Nicot PC,et al.Contrasted responses of Botrytis cinerea isolatesdeveloping on tomato plants grown under different nitrogen nutrition regimes[J].Plant Pathology,2010,59(5): 891-899.

[7]吴鸣,吴有志,罗良生.营养支持对重型颅脑损伤患者营养指标和肺部感染的影响[J].肠外与肠内营养,2012,19(2):80-82.

[8]江小霞,方碧兰,陈美蓉,等.肠内营养支持时机对重型颅脑损伤患者预后及生存质量的影响[J].中国现代医生,2013,51(17): 117-119.

[9]吴木莹,张为民,杜凯磊.重型颅脑损伤患者肠内营养对减少肠道多重感染的研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(21): 4954-4956.

[10]张忠梅,姚嫦娥,骆倩怡,等.重度颅脑外伤合并肺部感染的危险因素及预防措施[J].临床肺科杂志,2013,18(1):143-144.

Effect of different enteral nutrition timing on postoperative infection in patients with severe craniocerebral injury.

GONG Hong-chang,YU Xi-bin,DENG Lin,HUANG Hua,MI Zhi-jie.Intensive Care Unit,Guanghan People's Hospital,Guanghan 618300,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of different enteral nutrition timing on postoperative infection in patients with severe craniocerebral injury.MethodsFifty-six patients with severe craniocerebral injury in Intensive Care Unit in our hospital from May 2014 to December 2015 were selected.The patients were divided into two groups: 30 patients started enteral nutrition within 24 h after operation were included into early group,and 26 patients started enteral nutrition timing after 24 h were included into the delayed group.The complications of postoperative infection were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the incidence of postoperative infection in the early group and delayed group,43.3%(13/30)vs 46.2%(12/26),P＞0.05.But infection time in early group was(6.5±1.9)d,which was significantly shorter than that in delayed group of(8.1±2.2)d,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionDifferent enteral nutrition timing has little effect on the incidence of infectious complications,but early enteral nutrition can shorten the duration of infection.

Severe craniocerebral injury;Enteral nutrition;Postoperative infection

R651.1+5

A

1003—6350（2016）21—3559—02

2016-04-11)

龚鸿昌。E-mail：gongchan@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.040