经皮气管旋切术在急性脑梗死患者中的应用

何安邦，周奋，潘德岳，乔卫东

(海南省第三人民医院神经外科，海南三亚572000)

经皮气管旋切术在急性脑梗死患者中的应用

何安邦，周奋，潘德岳，乔卫东

(海南省第三人民医院神经外科，海南三亚572000)

目的观察经皮气管旋切术治疗急性脑梗死患者的临床效果。方法选择2014年5月至2015年5月于我院神经外科治疗的急性脑梗死患者，其中以40例经皮气管旋切术治疗者作为观察组，40例常规气管切开术治疗者作为对照组。比较两组患者的手术情况（手术时间、出血量、切口范围、住院时间）、神经功能缺损评分、日常生活能力(ADL)评分和并发症发生情况。结果观察组患者的手术时间少于对照组[(6.84±1.01)min vs (15.45±2.62)min]，术中出血量低于对照组[(21.64±1.41)mL vs(25.69±1.53)mL]，切口范围低于对照组[(1.20±0.20)cm vs(4.52±0.47)cm]，住院时间少于对照组[(5.34±0.67)d vs(7.26±0.63)d]，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗1周后，观察组患者的神经功能缺损评分和ADL评分分别为(27.56±4.35)分和(50.28±4.20)分，与对照组的(27.68±4.31)分和(50.43±4.15)分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组总并发症发生率为10.00%(4/40)，低于对照组的60.00%(24/40)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论与常规气管切口术比较，经皮气管旋切术治疗急性脑梗死所需手术时间较短，术中出血量少，并发症发生率较低，值得临床推广应用。

经皮气管旋切术；常规气管切开术；急性脑梗死；疗效

脑梗死主要因脑部组织供应血液的动脉产生粥样硬化和血栓，进而导致管腔狭窄甚至堵塞，最终造成局部急性缺血发病；部分患者可因异常气体沿血液循环进入脑部动脉或颈部动脉，使血液阻断或血流量骤减，进而出现脑组织坏死[1]。有研究报道，脑梗死大约占脑血管疾病的75%，病死率高达10%～15%[2]。急性脑梗死患者容易出现昏迷、呕吐、舌后坠、误吸等症状，进而导致呼吸道阻塞。因此积极有效的建立人工气道在急性脑梗死患者的救治中具有重要的临床价值，可为后续的治疗创造有利条件，提高治疗效率[3]。常规气管切开术需要严格的手术环境和器械，不利于急性脑梗死患者的救治。经皮气管旋切术操作简单、安全性高，近年来已逐渐运用于临床。我院近年来采用经皮气管旋切术治疗急性脑梗死患者，取得了较好的临床治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年5月至2015年5月于我院神经外科治疗的急性脑梗死患者，其中以40例经皮气管旋切术治疗者作为观察组，40例常规气管切开术治疗者作为对照组。纳入标准[4]：①经CT等检查确诊为急性脑梗死；②格拉斯哥评分(GCS)评分低于8分；③无明显双侧瞳孔散大。排除标准：①伴严重的心脏、肝脏及肾脏疾病；②伴凝血障碍。观察组患者中男性21例，女性19例；年龄30～68岁，平均(48.63±3.27)岁；病程3～15 h，平均(8.73±1.06)h；颅脑术后脑梗死14例，基底节区脑梗死12例，腔隙性脑梗死8例，多发性脑梗死6例。对照组患者中男性18例，女性22例；年龄30～67岁，平均(48.61±3.24)岁；病程3～16h，平均(8.75±1.02)h；颅脑术后脑梗死15例，基底节区脑梗死13例，腔隙性脑梗死7例，多发性脑梗死5例。两组患者的性别、年龄、病程、病变性质等资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者均常规予以吸氧，脱水、降压等基础药物治疗无效后立即采用气管切开术。观察组患者采用经皮气管旋切术，术前予以患者静脉注射10 mg咪锉安定(石家庄制药集团有限公司，10 mg×1b，20140421)，呼吸机吸氧浓度设置为100%，常规监测患者心率、血压及氧饱和度。充分吸取患者口部痰液，于颈部正中的第2、3气管环水平作为穿持点，常规消毒铺巾后，予以0.5%盐酸利多卡因(上海罗氏制药有限公司，5 mL×0.1 g，20140519)局麻。经口部气管插管至门齿17 cm左右，于患者肩部各置1个枕头，保持患者头部为正中位。使带套管的穿刺针于穿刺点刺入气管腔，回抽可见大量气泡则提示穿刺针位置正确。固定套管拔出穿刺针，使“J”形导丝套管置入气管腔内部，逐步使套管固定导丝退出，于穿刺点处取1 cm横向切口，使导丝置入旋转扩张器中，调整导丝使旋转扩张器以顺时针旋入气管，逐步旋开气管壁和颈前组织，确保扩张器进入气管腔内部。固定导丝后以逆时针退出旋转扩张器，使插入器置于气管套管内，顺着导丝将气管插管置入气管腔内部，使插入器与导丝拔出，将导管气囊充气并固定。对照组患者采用常规气管切口术，选择甲状软骨上缘至胸骨上窝处的颈前正中线作为切口，常规消毒铺巾后，予以0.5%盐酸利多卡因局麻。于皮肤直形切开5 cm左右，用血管钳使皮下组织个颈前肌群逐步钝性分离，使甲状腺峡部充分暴露，保持环状软骨和气管于正中线，直视下用尖刀片挑开2个气管环，避免刺伤气管后壁和食管前壁，切口处放置扩张器撑开气管前壁，并置入气管套管，放入内管充分吸取分泌物，检查确保无出血后，予以气管导管充分固定，注意切口不予以缝合避免出现皮下气肿。

1.3 术后处理两组患者术后均每日换药，定时予以内管消毒核仁雾化吸入，气管内部运用抗生素避免肺部出现感染，经常翻身、搓背避免出现褥疮，维持水电解质平衡，早期予以患者鼻饲确保足够营养。

1.4 观察指标与评价方法比较两组患者的手术情况(手术时间、出血量、切口大小、住院时间)、神经功能缺损评分、日常生活能力(ADL)评分和并发症发生情况。神经功能缺损评分指标[5]：评估患者入院时及治疗7 d时的水平凝视功能、意识、言语、手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、面肌8个方面，分值为0～45分，0～15分表示轻型，16～30分表示中型、31～45分表示重型。ADL评分指标[6]：采取标准化的ADL评定量表，100分制，低于20分表示完全残疾，生活完全依赖；20～40分表示存在重度的功能障碍，生活有明显依赖；40～60分表示存在中度的生活障碍，生活需要看护；60分以上者表示生活基本能够自理。

1.5 统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，线间比较采用t检验，计数资料比较χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较观察组患者的手术时间、术中出血量、切口范围、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的神经功能缺损评分和ADL评分比较治疗前两组患者的神经功能缺损评分和ADL评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1周后，两组患者的神经功能缺损评分和ADL评分均无明显改善，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者的并发症比较观察组患者的皮下气肿、切口感染、切口溢痰、出血的概率均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

组别观察组对照组χ2/t值P值例数40 40手术时间(min) 6.84±1.01 15.45±2.62 19.393 0 0.000 0术中出血量(mL) 21.64±1.41 25.69±1.53 12.310 9 0.000 0切口范围(cm) 1.20±0.20 4.52±0.47 41.108 4 0.000 0住院时间(d) 5.34±0.67 7.26±0.63 13.203 8 0.000 0

表2 两组患者治疗前后的神经功能缺损评分和ADL评分比较(分，±s)

表2 两组患者治疗前后的神经功能缺损评分和ADL评分比较(分，±s)

组别例数神经功能缺损评分t值P值ADL评分t值P值观察组对照组χ2/t值P值40 40治疗前28.64±4.27 28.60±4.25 0.042 0 0.966 6治疗后27.56±4.35 27.68±4.31 0.123 9 0.901 7 1.120 6 0.961 3 0.265 9 0.339 4治疗前51.84±4.37 51.80±4.32 0.041 2 0.967 3治疗后50.28±4.20 50.43±4.15 0.160 7 0.872 8 1.627 8 1.446 4 0.107 6 0.152 1

表3 两组患者的并发症比较[例（%）]

3 讨论

脑梗死是一种脑血管循环障碍疾病，发病率和致残率比较高。相关研究表明，约有80%的脑梗死患者伴有不同程度的功能障碍，对患者的生活造成了严重的影响[7]。急性脑梗死患者的脑部组织受损严重，容使易呼吸中枢抑制，导致呼吸肌运动障碍和咽喉失控，进而出现缺氧、二氧化碳和下呼吸道的分泌物潴留，堵塞通气道，导致肺部与脑部血管扩张，增加渗透压和静脉压，使肺换气功能障碍出现恶性循环，引起呼吸衰竭[8-9]。急性脑梗死患者病情危重，及时有效的予以患者气管切口能够使下呼吸道的分泌物清除，改善患者肺部循环，提供畅通有效的呼吸道和足够氧供，进而使并发症与死亡率降低。

气管切口术前需对患者行充分的镇静麻醉，避免因刺激导致血压和颅内压骤升，造成脑部组织二次损伤；穿刺前需使患者口中痰液充分清除，避免其出现呼吸困难，影响术中穿刺[10-12]。常规气管切口术由于操作难度大，对手术人员和环境要求严格，术中出血量多，手术时间长，术后并发症概率高等，因此不利于危重患者的救治。经皮气管旋转术的适应证比较广泛，操作简单、手术时间短，无需特殊的手术器械和环境，能够快捷有效的开放人工气道，吸取消化道异物，并可于短时间内恢复血供和氧供；由于手术时间较短，能够显著减小手术对患者的神经刺激；且切口较小，气管套管与切口软组织的接触紧密，使痰液等分泌物聚集在气管前壁软组织空腔内部的概率尽可能降低，同时也使术后皮下气肿、出血、切口感染与切口溢痰等并发症概率降低，利于患者术后恢复[12-13]。但在对急性脑梗死患者行经皮气管旋切术治疗时，局部充分麻醉及术前的镇静尤为关键，能在一定程度上防止因刺激效应对心脑血管造成的影响。经皮气管旋切术中，微创钳分离皮下组织时不宜暴露过大的范围，且为防止气管套管置入盲端或气道外，需要充分扩张气管管壁；同时若患者在气管插管时需行经皮气管旋切术，为避免穿刺针刺入气管导管而引发的穿刺失败，气管导管应首先退至门齿20 cm左右[14]。此外若患者无自主呼吸时，退气管导管时应慎重操作，禁止于经皮气管导管并未插入气管腔内时，经鼻或口气管导管退至声门以上，否则可造成患者严重缺氧[15]。本研究结果显示，予以患者行经皮气管旋切术时，均参照相关要求严格操作，尽管经皮气管旋切术对脑组织的局部血液灌注、氧气供应的影响较小，急性脑梗死患者采用经皮气管旋切术后，并没有使患者的日常生活能力和神经功能缺损程度得到有效改善，因此经皮气管旋切术对神经系统恢复的作用有待进一步研究。但与常规气管切口相比，经皮气管旋切术手术时间、术中出血量、切口范围、住院时间均少于常规气管切口术；皮下气肿、出血、切口感染、切口溢痰的并发症几率也低于常规气管切口术。

综上所述，与常规气管切口术比较，经皮气管旋切术治疗急性脑梗死所需手术时间较短，术中出血量少，并发症发生率较低，值得推广临床运用。

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R743.33

B

1003—6350（2016）21—3547—03

2016-03-05)

海南省自然科学基金(编号：811302)

何安邦。E-mail：heanbang1973@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.035