经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜一步法碎石取石与传统腹腔镜治疗肝内胆管结石疗效比较

张建，李晓辉，卢智略，刘特彬，王锦祥，陈洽铭，王超

(普宁市人民医院普通外科，广东普宁515300)

经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜一步法碎石取石与传统腹腔镜治疗肝内胆管结石疗效比较

张建，李晓辉，卢智略，刘特彬，王锦祥，陈洽铭，王超

(普宁市人民医院普通外科，广东普宁515300)

目的比较经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜一步法碎石取石术(PTCSL)和传统腹腔镜取石术治疗肝内胆管结石的有效性和安全性。方法将2012年1月至2014年6月于我院普通外科接受治疗的206例肝内胆管结石患者纳入研究，将患者按随机数表法分为观察组和对照组，每组103例，观察组接受PTCSL手术，对照组采用传统腹腔镜取石术，比较两组患者的手术持续时间、出血量、住院时间、术后排气时间以及术后各种并发症的发生情况。结果观察组患者的取石手术时间为(124.45±23.46)min，与对照组的(148.76±33.79)min比较时间明显较短，差异具有统计学意义(P=0.034)；观察组患者的住院时间为(7.51±2.76)d，明显短于对照组的(12.13±3.64)d，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的术后排气时间和出血量分别为(47.27±14.46)h和(178.22±26.4)mL，明显短于或少于对照组的(90.18±27.73)h和(310.15±34.45)mL，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者取石过程中转开腹者13例，对照组9例，观察组患者术后出现并发症5例，对照组7例，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜一步法碎石取石术与传统腹腔镜取石法相比安全有效，值得进一步研究和推广。

微创；硬质胆道镜；腹腔镜；胆管结石；疗效

我国是肝胆管结石高发病率的国家，据流行病学研究显示，肝胆管结石可占整个胆石症的30%，且发病率有上升趋势[1]。肝胆管结石尤其是肝内结石以其病情复杂、并发症多、复发率高的特定被普遍认为是治疗难题[2]。目前国内外多数学者认为根治疗法，即经腹腔镜肝脏切除是治疗肝胆管结石最有效、最彻底的方法，但由于肝胆管结石分布的复杂性和广泛性、多次手术后再复发等问题，增加了手术难度和患者的痛苦[3]。近年来，经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜一步法碎石取石(PTCSL)治疗复杂性肝胆道结石法应用逐渐广泛，但是与腹腔镜取石方法相比，其安全性和有效性尚有争议[4]。本研究拟对PTCSL术和传统腹腔镜取石的有效性和安全性做出评估，以期对临床工作起到指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2012年1月至2014年6月于我院普通外科接受治疗且符合以下纳入和排除标准的216例肝内胆管结石患者纳入研究。其中由于严重心肺功能障碍难以接受手术者3例，凝血因子缺乏致出血倾向明显者2例，转院治疗5例，实际共纳入206例。按照随机数表法将患者分为对照组和观察组，每组103例。对照组接受传统腹腔镜取石，观察组经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜取石，两组患者的基本情况见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(例)

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)经B超、CT或磁共振胰胆管造影等方法，确诊罹患肝内胆管结石者；(2)结石导致胆总管直径≥1 cm；(3)向患者详细交代手术风险、权利和义务后签署知情同意书；(4)随访至少1年。排除标准：(1)伴发心肺功能障碍、出血倾向明显患者；(2)伴发急性梗阻性化脓性胆道感染(AOSC)、急性胰腺炎；(3)基础情况较差、难以耐受手术患者以及拒绝接受手术或签署知情同意书者[5]。

1.3 手术方法对照组行传统腹腔镜取石术，对患者采取全身麻醉，麻醉满意后患者取四孔法建立二氧化碳(CO2)气腹，充分探查腹腔内有无粘连。仔细分离胆囊管、胆总管和肝总管以充分显露“Calot”三角，牵拉胆囊以显露胆总管十二指肠上段，以1.0～1.5 cm的手术切口将胆总管纵行切开。若探及胆总管附近存在松动结石，则以挤压、冲洗或取石钳取石的方法将松动结石取出。继之以胆道镜自Trocar穿入，细致探查肝内胆段，若发现难取性结石则采取碎石手段后将碎石取出[6]。观察组接受PTCSL技术治疗，在全麻下经超声引导选择前外侧入路穿刺左侧肝内胆管或右侧肋间入路穿刺右侧肝内胆管，成功将穿刺针刺入胆管内后待有胆汁引流后置导丝，用8-16F系列扩张器沿导丝经皮入肝逐渐扩大经皮肝胆管窦道，用14或16 F大小的鞘管套在扩张器上送达胆道，将鞘套一端放置在肝胆管内，形成肝胆管与外界相通[7-8]；硬质胆道镜经鞘管插入目标胆管，另一端接生理盐水，找到结石后用气压弹道碎石机或液电碎石机碎石，用网篮套取石、取石钳钳夹取出结石，或通过水流的冲吸作用将碎石由鞘管冲出体外，直至肝内及胆总管结石取尽；术后造瘘口留置14F引流管3周以上，通过胆道造影及CT、MR检查结果确定拔管时间。

1.4 观察指标比较两组患者术中及术后相关指标，包括手术持续时间、出血量、住院时间、术后排气时间以及术后各种并发症的发生情况。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的相关指标比较观察组患者的取石手术时间和住院时间明显短于对照组，术后排气时间和出血量明显短于或少于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。观察组患者取石过程中转开腹者13例，对照组9例，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.44，P＞0.05)。

表2 两组患者的相关指标比较(±s)

表2 两组患者的相关指标比较(±s)

组别手术时间(h)住院时间(d)术后排气时间(h)出血量(mL) 124.45±23.46 148.76±33.79 3.25 0.034观察组(n=103)对照组(n=103) t值P值7.51±2.76 12.13±3.64 8.07＜0.05 47.27±14.46 90.18±27.73 11.25＜0.01 178.22±26.46 310.15±34.45 8.37＜0.01

2.2 两组患者的手术并发症比较观察组患者中出现并发症者5例，其中胆管出血3例，伤口感染和心律失常者各1例；对照组患者出现并发症者7例，其中体温低于36℃者3例，伤口感染者3例，肝门区域积液者1例，两组患者的手术并发症比较差异无统计学意义(χ2=3.28，P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

我国是肝胆结石高发区域，据文献报道每年发病率高达6‰[9]。肝内胆管结石主要是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内形成的结石，多见于肝左外叶和右后叶[9]。由于肝内胆管结石分布复杂、术后残留可能性大、复发率高、手术操作难度高，因此开展积极有效的手段治疗肝内短管结石具有重要意义[10]。肝内胆管结石的发病机制较为复杂，有文献报道易受到性别、民族、地理、饮食习惯、遗传、疾病继发等多种因素制约。Shah等[11]经过回顾性研究后指出，肝胆结石患者具有家族史背景者高达6.07%，直系亲属再次患病可能性高达18.4%。民族因素方面，有学者曾对宁夏回族自治区内肝胆结石患病者进行细致分析，研究发现汉回两族发病比例为6：1，饮食因素方面，高蛋白、高能量饮食、动物脂肪(猪油)摄入量高者，肝胆结石患病率较高[11]，但是研究也发现素食主义者肝内胆管结石患病率同样居高不下[12]。此外，寄生虫病(蛔虫、华支睾吸虫)、胆囊炎后继发肝内胆管结石者明显增加。提高生活质量、改善生活方式、及时诊断和治疗基础疾病对防治“肝内胆管结石“具有重要意义[12]。

依据《肝胆管结石病诊断治疗指南》，传统开腹手术、腹腔镜治疗肝胆管结石为主要治疗手段。但是相关文献指出，各种手术因为适应证选择、术者手术技巧熟练程度、患者疾病特异性等因素造成治疗效果差异较大[12]。Yeh等[13]曾对165例使用经皮肝胆镜治疗结石患者进行分析后发现，结石清除率为80%，肝胆感染发生率约为21%。传统开腹手术虽然结石清除率高，但由于该术式二次损伤大、并发症高，现已逐渐退出首要选择方法。然而面对病情极度复杂、术中紧急情况发生，开腹手术仍为必要选择[14-15]。本研究中，经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜一次法取石平均手术时间为(124.45±23.46)min，比传统腹腔镜组(148.76±33.79)min，明显较短；出血量方面PTCSL组平均为(178.22± 26.46)mL、平均住院时间为(7.51±2.76)d，术后康复方面为(47.27±14.46)h，较传统腹腔镜取石组显示出明显优势。究其原因主要为PTCSL术在手术过程中，建立了一条肝内胆管同外界相通的直捷通路，在硬质胆管镜下直接碎石和取石方便快捷，因此展现出较大优势。本次研究中，行PTCSL法胆管出血者为3例，腹腔镜组0例，两者在统计学方面并无明显差异。可能原因为经皮肝胆道造瘘硬性胆道镜取石熟练程度不够所致，因此在行PTCLS术时，严格科学的术前规划、轻柔的术中操作、严格的手术适应证在治疗过程中极为重要[16]。

综上所述，PTCLS术并发症少、疗效明确、复发率低。随着PTCLS取石方法的日益成熟和规范化，PTCLS方法将成为治疗肝内胆管结石的常用手段，可以为微创治疗胆内胆管结石提供新的思路。

[1]付顺军,李绍强,梁力建,等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(5): 325-327.

[2]俞海蛟,王海彪,胡元达,等.腹腔镜肝规则性切除术治疗肝内胆管结石103例[J].中华肝胆外科杂志,2014,20(3):201-204.

[3]陈小菁,罗海梅,陈世梁,等.合并胆管结石的肝原发性鳞状细胞癌一例[J].海南医学,2015,26(1):143-144.

[4]Kim HJ,Kim JS,Joo MK,et al.Hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma:A review[J].World J Gastroenterol,2015,21(48): 13418-13431.

[5]Arrive L.Differentiation of hepatolithiasis and intrahepatic pneumobilia[J].AJRAm J Roentgenol,2014,203(4):W450.

[6]张涛,凌亚菲,郭建平.腹腔镜配合胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志,2008,14(3):290-291,294.

[7]Namgoong JM,Kim KH,Park GC,et al.Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis[J]. Int J Med Sci,2014,11(2):127-133.

[8]Ma WJ,Zhou Y,Shrestha A,et al.Applying chemical bile duct embolization to achieve chemical hepatectomy in hepatolithiasis:a further experimental study[J].J Surg Res,2014,187(1):113-121.

[9]伍海鹰,刘宁.肝内胆管结石156例手术治疗效果观察[J].海南医学,2011,22(10):97-98.

[10]张成武,赵大建,胡智明,等.解剖性肝切除术在肝内胆管结石再次手术中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(9):655-658.

[11]Shah OJ,Robbani I,Shah P,et al.Left-sided hepatic resection for hepatolithiasis:a longitudinal study of 110 patients[J].HPB(Oxford),2012,14(11):764-771.

[12]袁小伟,张震生,吴奕强.肝内胆管结石外科治疗的术式选择[J].中华普通外科杂志,2013,28(11):822-825.

[13]Yeh TS,Chen TC,Hsieh LL,et al.Hepatocellular carcinoma complicated with coexisting hepatolithiasis:pitfalls in diagnosis and management[J].Dig Dis Sci,1998,43(11):2483-2488.

[14]Chen CH,Huang MH,Yang JC,et al.The treatment of isolated left-sidedhepatolithiasis[J].Hepatogastroenterology,2008,55 (82-83):600-604.

[15]Huang MH,Chen CH,Yang JC,et al.Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis[J]. Am J Gastroenterol,2003,98(12):2655-2662.

[16]吕培标,周志涛,毛常青,等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内胆管结石患者疗效观察[J].海南医学,2013,24(5):717-719.

Comparison of percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy and traditional laparoscopic technique for hepatolithiasis.

ZHANG Jian,LI Xiao-hui,LU Zhi-lue,LIU Te-bin,WANG Jin-xiang,CHEN Qia-ming,WANG Chao. Department of General Surgery,People's Hospital of Puning,Jieyang 515300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy(PTCSL)and traditional laparoscopic technique for hepatolithiasis.MethodsA total of 206 cases of patients with hepatolithiasis,who admitted to our hospital from January 2012 to June 2014,were enrolled in this study and divided into the observation group and the control group according to the random number table method,with 103 cases in each group.The observation group underwent surgery PTCSL,and the control group was treated with conventional laparoscopic lithotomy.The operation time,amount of bleeding,hospitalization time,postoperative exhaust time,and postoperative complications in the two groups were compared.ResultsThe lithotomy operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group,(124.45±23.46)min vs(148.76±33.79)min,P=0.034.The hospitalization time of the observation group was significantly shorter than that of the control group,(7.51±2.76)days vs (12.13±3.64)days,P＜0.05.The postoperative exhaust time and bleeding volume in the observation group were significantly shorter and less than those in the control group,(47.27±14.46)h vs(90.18±27.73)h,(178.22±26.4)mL vs(310.15± 34.45)mL,P＜0.05.There were 13 cases of stone process of laparotomy in the observation group and 9 cases of that in the control group.There were 5 cases of postoperative complications in the observation group and 7 cases in the control group,and the differences between the two groups were not statistically significant(P＞0.05).ConclusionPercutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy(PTCSL)for hepatolithiasis is safer and more effective than traditional laparoscopic technique,which is worthy of further research and promotion.

Minimally invasive;Rigid bile duct endoscopy;Laparoscopy;Bile duct stones;Curative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2016）21—3496—03

2016-02-01)

广东省揭阳市2014年度医学科学技术项目(编号：2014081645)

张建。E-mail：zhanjia@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.018