肝门部胆管癌患者112例根治性切除术后的管理*

西安交通大学第一附属医院肝胆外科(西安 710061)

孙亚利 姚英民 于 良



·临床护理·

肝门部胆管癌患者112例根治性切除术后的管理*

西安交通大学第一附属医院肝胆外科(西安 710061)

孙亚利 姚英民 于 良

本文回顾分析我科2005年1～6月实施根治性外科手术切除的112例肝门部胆管癌患者的手术后并发症和管理措施,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本研究共纳入肝门部胆管癌患者112例，其中男76例，女36例，年龄31～70岁，中位年龄为55岁。所有入组患者均有程度不等的梗阻性黄疸及肝功能损害。入组患者根据临床表现及影像学检查确诊，且所有患者均经术后病理切片检查证实为肝门部胆管癌。

2 治疗方法 患者入院后首先对其进行肿瘤位置、大小评估及一般状况评估，根据具体病情确定治疗及围手术期管理方案。手术方法：左半肝切除术+胆肠吻合术58例，右半肝切除术+胆肠吻合术41例，肝方叶切除术+胆肠吻合术13例。术前接受经皮肝穿刺胆道引流减黄治疗的标准为总胆红素大于5 mg/dl,本组病例中共有28例接受术前减黄治疗。

3 术后管理

3.1 基础管理：患者术后麻醉清醒后入住重症监护病房、吸氧、监测生命体征,密切观察病情变化,进行自理能力评分,根据评分结果采取相应的管理措施。为预防患者术后出现呼吸道感染的发生,呼吸道管理在患者术后的护理过程中显得尤为重要,术后均给予预防性的雾化吸入,并定时协助患者翻身、拍背,指导患者呼吸功能锻炼,鼓励患者深呼吸,进行有效排痰,自理能力差不能配合的患者应用排痰仪协助排痰。此外,还须对患者术后进行深静脉血栓的预防指导,不能配合的患者应用气压泵协助。定期复查肝肾功能、电解质、血常规、凝血酶原时间、血气分析等,动态观察患者的病情变化,发现问题及早处理。患者术后由于病情的影响短期内不能正常进食,给予胃肠外营养治疗,术后4～5 d启动肠内营养,随着病情的恢复,逐渐过渡到经口进食。

3.2 各种引流管的管理：术后按我院住院患者导管脱落风险评估表进行动态评估患者引流管脱管存在的危险因子,评分大于或等于8分,应采取有效的预防措施。术后腹腔引流管引出大量鲜红或暗红色腹腔液体,1 h内超过100 ml或24 h超过500 ml,则应考虑患者是否存在术后腹腔内的活动性出血；如果腹腔引流管的引流液颜色呈胆汁样改变,则极有可能为胆漏发生；如果腹腔引流管的引流液呈淡黄色,且量较多,24 h内超过500 ml,应该考虑病人可能白蛋白水平低,进而导致腹水产生。患者术后的T形管放置时间一般较长，应注意妥善固定并教会患者对引流管自护的方法，以防止活动时出现T管脱出,还应每日观察引流液的量及性状等。U形管对于肝门部胆管癌患者相当重要，可起到胆道减压，减轻黄疸的内引流作用；术后管理时应该给予体外二次高举平台法固定，防止脱落；此外还要注意保持U型管引流的通畅，注意观察引流液的颜色及性质等情况；对于引流量减少或无引流，应配合医生行U形管冲洗，必要时进行造影检查。

3.3 并发症的观察与管理： ①感染：术后感染主要包括切口感染、肺部感染和腹腔感染。本组病例中，共发生切口感染2例，肺部感染1例，腹腔感染3例。术中切口污染，术后出现胆汁瘘等情况均有可能引起继发性的切口感染；术后应注意切口是否出现红肿热痛等表现及是否有炎症分泌物渗出，一旦考虑出现切口感染应尽量做到通畅引流,加强换药,并合理的应用抗生素治疗。肺部感染也是常见的术后并发症之一，术后应尽量让患者深呼吸，及时将痰液咳出，并合理使用抗生素等药物治疗。腹腔感染常表现为患者腹腔引流管引出脓性液体，并常常伴有体温升高及白细胞计数增加；引流不畅、机体免疫功能下降是发生此类并发症的主要原因；管理中应保持腹腔引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性状及引流量等；此外，还应注意患者的术后营养状态，在禁食期间可给予全胃肠外营养以补充热量和蛋白质，以增加患者的免疫力。②胸腔积液：术后患者出现的腹水经膈肌的缺损进而进入胸腔后导致胸水形成；术后炎性刺激导致胸水形成；术后低蛋白血症导致胸水形成；术后患者出现肺部感染也可导致胸腔积液。患者术后血压平稳后采取半坐卧位,使用雾化吸入,训练深呼吸、指导其有效咳痰等；并注意有无气促、胸闷及体温波动,观察患者术后的病情变化,如出现血氧饱和度进行性下降、呼吸困难,应考虑患者是否出现胸腔积液。对已经确认产生了胸腔积液患者,如对积液量少,可以不作常规胸腔穿刺,但对于积液较多的患者,常需反复多次穿刺抽液。③胆漏：患者术后出现胆漏的原因与术中胆肠吻合的条件、手术者的操作情况、患者术后肝功能和一般营养状况、是否存在继发感染等情况均有密切关系[1]。术后管理时，应密切观察患者引流液的量以及性状等各种指标,并保持引流管通畅,及时观察腹部出现的各种症状及体征,如患者出现突发的剧烈腹痛,应考虑有胆漏的可能。如患者出现胆漏,应给予保持引流管通畅,防治感染等处理。④出血：肝门部胆管癌患者术后出血主要包括消化道出血和腹腔出血。由于根治性切除的手术创伤较大，导致机体处于应激状态，加上胆盐破坏胃黏膜屏障,容易发生胃黏膜糜烂及出血[2]。术后应严密监测患者血压及脉搏情况,密切观察胃内容物的颜色和性质。如果发现患者胃管引流出新鲜的血性液,则应考虑是否存在活动性出血,应立即予以处理。患者腹腔出血的主要原因一般为胆道出血或者胆肠吻合口出血,如患者引流管引出血性胆汁液体,则应考虑是否存在有胆道出血或胆肠吻合口出血，可予以保守处理，如病情继续进展，则应该果断剖腹探查止血。⑤其他并发症的观察和管理：肝门部胆管癌的患者因常常合并有肝功能损害及低蛋白血症等，导致手术后患者极易出现肝功能不全进而引起患者的肝功能衰竭，是患者在住院期间死亡的主要原因之一[3]。在本研究中,死亡的1例病例就是因为消化道出血合并了肝功能衰竭。因此,应注意观察患者的一般状况,慎用有损肝功能的药物。

4 结 果 全组术后111例恢复出院,术后出现并发症共 22 例,包括切口感染2例,肺部感染1例,腹腔感染3例，胸腔积液7例,腹腔出血2例,消化道出血2例,胆漏2例,胆道感染1例,切口感染合并胸腔积液1例,消化道出血合并肝功能衰竭1例。全组术后1例于手术后死亡,死亡原因为消化道出血合并肝功能衰竭。

讨 论

目前,肝门部胆管癌患者的总体生存率仍然较低[4]。随着手术技巧及围手术期管理技术的改进和提高,根治性切除患者的长期生存率虽然得到了一定程度的改善，但肝门部胆管癌根治性切除手术的整体效果仍然不能够令人满意。考虑到肝门部胆管癌根治性切除术的手术风险高,并发症较多。因此,临床管理中应对肝门部胆管癌实施根治性外科切除手术的患者强调个体化的诊疗管理方案，并在临床管理实践中尽可能平衡管理治疗效果与手术并发症的发生[4]。在当前的诊疗及并发症管理实践中,肝门部胆管癌患者行外科根治性切除手术的发展方向及理念应该是追求肿瘤高切除率的同时尽可能的降低手术并发症发生率,并提高患者的生存质量。在临床实施工作中,通过积极有效的识别患者术后各种并发症的发生,并通过监测手术后各项指标的变化,尽早预测患者术后并发症的发生，是当前临床围手术期管理工作中值得进一步研究的课题。

[1] Molina V, Sampson J, Ferrer J,etal. Klatskin tumor: Diagnosis, preoperative evaluation and surgical considerations[J]. Cir Esp, 2015, 93(9):552-560.

[2] Yan Y, Lu N, Tian W,etal. Evolution of surgery for Klatskin tumor demonstrates improved outcome: a single center analysis[J]. Tumori, 2014, 100(6): e250-256.

[3] Poruk KE, Pawlik TM, Weiss MJ. Perioperative Management of Hilar Cholangiocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(10):1889-1899.

[4] 郑艳华,马兴涛,程庆保,等.肝门部胆管癌行计划性肝切除术的术前护理[J].解放军护理杂志,2012,29(9):41-45.

(收稿：2016-02-28)

*国家自然科学基金资助项目(81071897)

胆管肿瘤 胆道外科手术 手术后医护

R473.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.076