骨搬移术后并发症25例临床分析

陕西省铜川市人民医院骨科(铜川 727000)

张永锋 杨团民△ 李鹏飞▲



骨搬移术后并发症25例临床分析

陕西省铜川市人民医院骨科(铜川 727000)

张永锋 杨团民△李鹏飞▲

目的：探讨骨搬移术并发症的形成及防治方法。方法：收集25骨搬移术后出现不同并发症患者的临床资料,15例出现下肢力线偏移,占骨搬移术后并发症的60%；3例出现骨折端皮肤及软组织感染,占12%；2例出现骨折延迟愈合,占8%；2例病理性骨折,占8%；2例膝、踝关节僵硬畸形,占8%；1例出现血管闭塞,占4%。结果：骨搬移术后并发症发生中,下肢力线偏移发生率最高，其次为骨搬移术后再骨折,足下垂，踝关节畸形发生,骨折端感染。结论：手术方案设计不严谨,搬移过程中没有及时了解下肢力线情况；术中清创不彻底,过早负重,截骨面不平整,骨折端对合欠佳,搬移骨块存在旋转及内外侧力线偏移未及时纠正等均为骨搬移术后常见并发症产生的原因。严谨、全面的术前设计方案,术中炎性病灶组织彻底清除,截骨面尽可能达到平整,搬移过程中及时了解下肢力线情况等措施,可减少并发症发生率。

骨搬移术多应用在四肢骨折术后,尤其开放性骨折术后并发骨感染、骨缺损的治疗中,但骨搬移术后并发症发生率高、种类多、原因复杂[1-2]。本文对25例骨搬移术后发生并发症患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨骨搬移术后常见并发症的发生原因及相应的防治措施。

临床资料

1 一般资料 2006年11月至2015年5月我们共收治骨搬移术后出现并发症患者25例,其中男18例,女7例,年龄35～58岁,平均41±2岁。受伤原因：车祸伤14例，占54%；重物砸伤5例,占20%；高处坠落伤5例，占20%；挤压伤1例,占4%。受伤至骨搬移的手术时间为6～18个月，平均13个月。

2 手术方法 ①彻底清除病灶,清理失活软组织及骨组织；②利用外固定支架技术,固定骨折近、远端,在近端或者远端设计游离骨块；③利用物理加压或者压缩的原理在预先设计好路线中搬动游离骨块,搬动过程中新骨形成，骨缺损达到骨性愈合的目的。

3 并发症处理及结果 ①下肢力线偏移：15例,占60%。骨折端内外侧偏移7例,胫骨远端力线偏移10～20°,给予重新调整固定针,恢复骨折端力线,再次搬移3～6个月患者骨折近端及远端达骨性愈合,逐步拆除外固定至达骨性愈合。骨折端前后侧偏移2例,2例患者下肢骨折近端力线明显偏移于骨折端背侧,胫骨端外露,其中1例及时给予调整，局部给予清创后再次搬移，1例给予在骨折创面外继续搬移,局部胫骨外露创面已畸形愈合,因胫骨外露骨折端局部软组织覆盖良好,局部血运良好,给予在裸露骨折端搬移延长6 cm,时间约2个月,再次给予调整延长架,局部延长骨质给予短缩,重新调整外固定,停止搬移,给予骨折端加压固定4个月,骨折达骨性愈合,逐步拆除外固定支架,骨折完全愈合,膝关节屈伸活动正常,下肢力线,长度恢复正常。骨折端旋转移位2例,2例骨折远端明显旋转移位,给予重新复位,改用单边式外固定支架固定,继续常规搬移6个月,骨折端骨性愈合。3例患者搬移6个月下肢力线偏移，骨折端约2～4 cm缺损,给予拆除外固定支架,常规给予抗生素治疗1周,观察无明显感染迹象后,再次给予切开复位内固定术后3个月骨折达骨性愈合。②骨折端软组织及骨感染：3例,占12%。2例胫骨骨搬移术后6周,原手术切口周围出现明显炎性反应,窦道形成,停止搬移,彻底病灶清除,充分引流,同时行细菌培养加药敏试验,敏感抗生素常规治疗，3周创面愈合后,再次骨搬移6个月骨折达到骨性愈合。1例股骨骨搬移术后6个月,骨折端深部感染,给予彻底清除炎性坏死组织,放置“牛鼻子”引流2周，创面愈合，继续给予骨搬移。③病理性骨折：2例,占8%。1例为骨搬移术后1年，骨折端愈合处再次骨折,给予切开复位取髂骨植骨内固定术后半年达骨性愈合；另1例为股骨骨搬移术后半年,过早负重,出现股骨成角畸形,下肢长度已恢复,给予拆除外固定架,切开复位内固定,3月后骨折达骨性愈合。 ④骨折端延迟愈合：2例,占8%。经胫骨结节下截骨常规骨搬移,1例在骨搬移术8个月后骨折端硬化、不愈合,给予拆除外固定支架,行切开复位取髂骨植骨内固定3月后骨折达骨性愈合；另1例胫骨骨搬移术后13个月,骨折端前侧纤维连接,后侧出现有4 cm×5 cm骨缺损，给予切开复位取髂骨植骨内固定后3个月后骨性愈合。⑤膝、踝关节僵硬畸形：2例, 占8%。1例胫骨结节下截骨骨搬移术后4月,出现膝关节伸直障碍,考虑骨搬移过程中骨的延长,腓肠肌机械牵拉所致,给予局部热敷、理疗,减缓搬移速度,骨搬移结束后伸膝功能恢复；另1例胫骨骨搬移术后6个月出现跟腱挛缩,足下垂畸形,二次手术,加用足部牵引延长环,延长3个月后足下垂恢复。⑥血管闭塞：1例,占4%。患者骨搬移术后6个月，出现明显血管闭塞迹象,伴下肢感染,多次清创,血管行显微外科处理后血运不能恢复,给予截肢。

讨 论

骨搬移治疗骨缺损是保肢重建中常用的治疗方法,但术后并发症发生率较高,处理起来比较棘手,目前已引起骨科医师的高度重视[3-4]。本组病例中下肢力线偏移发生率最高,已成为骨搬移术后一个难题,我们的体会：①力线问题是搬移成功的关键，术后应定期复查X线片了解力线情况,观察是否存在偏移,及时给予调整；②术前手术设计中，在外固定支架的选择上，术后不需要矫正足踝功能的病例尽量选择单边式外固定支架，单边式外固定架螺纹钉相对固定，力线不易偏移；③内外侧或者前后偏移小于20°可通过调整部分固定针，不需要切开重新复位，出现旋转移位需要切开调整力线，重新固定。对于旋转偏移我们经验是：设计截骨端尽量大于3 cm,术前截骨尽可能多针固定,截骨端需要加上方向杆,增大搬移骨块的力线稳定性；局部软组织条件好,旋转或者预期时间较长，局部移位明显,不能通过简单调整可以达到预期目的的,可行开放性骨搬移,先恢复骨的长度,择期再调整力线。本组1例患者，胫骨骨搬移术后3个月，胫骨近端旋转向前偏移于皮肤外，采取开放性胫骨骨搬移8周，胫骨延长6 cm, 二期给予清创,短缩,局部加压固定,骨折6个月后达骨性愈合。魏星等[5]报道：一期节段性清创骨搬运技术治疗胫骨感染性骨不连14例获得较高的治愈率。Spiegl等[6]报道了25例开放性骨搬移,19例获得比较满意的效果。对于骨搬移严重偏移，预期不能通过单次简单调整外固定针,外固定连接杆等办法解决的,给予开放性骨搬移,待骨折长度恢复后再次调整力线提供一个可以参考的空间。

关于骨搬移术后感染问题,多发在骨延长初期或者骨延长中后期,早期感染多为局部软组织,针道、原窦道口处，多为局部清创不彻底；后期感染多发生在骨折端[7]。本组3例患者,1例股骨骨搬移术后2周,局部皮肤红肿,给予清创引流,常规应用抗生素后2周炎性得到控制；1例为胫骨结节截骨骨搬移术后4周牵拉成骨区感染，病灶彻底清除+“牛鼻子”引流,创面内万古霉素水泥连珠,骨及软组织感染得到控制。我们体会：①术前常规行X线片、拟搬移骨的MRI及CT扫描了解骨质的炎性情况,彻底切除炎性骨组织,局部失活软组织,彻底清理“打扫除”是手术成功的关键；②骨搬移早期或者中晚期是感染的高发期，要定期复查血常规、血沉及C反应蛋白，尤其监测C反应蛋白动态变化，对感染预后、感染复发有较客观的评价；③术前尽可能解决软组织覆盖问题,可以采取转移皮瓣,游离皮瓣清创植皮等覆盖创面，骨及软组织感染控制后,根据肢体短缩长度再行骨搬移。

关于骨搬移术后延迟愈合的问题,有文献报道[8]骨搬移后骨折端连接已达4～6月,局部骨折端硬化,未见愈合迹象,给予拆除外固定支架,改用切开植骨内固定,大部分可在3～6月达骨性愈合，若骨折端已搬移到位，局部骨质无硬化,观察2～3月未见骨折生长情况,达到停泊期我们经验是给予局部外固定支架加压固定，加强负重活动次数及频率,局部给予理疗,辅助中药治疗,可提高愈合率。针对骨搬移术后骨延迟愈合或者不愈合问题我们建议：①对于延迟愈合及停泊期病例大部分存在骨折端对位欠佳,力线不正,或者骨折存在潜在感染，故术前严格彻底清创，严格准确的截骨,获得良好的下肢力线,为搬移后骨折端创造一个较为广泛骨接触面是关键；②骨折达物理接触后需要一个加压的力量,我们经验是,逐步给予物理的加压,加强下肢负重活动,密切观察力线；③对于骨搬移后成骨不良，可以取髂骨松质骨植骨，也可以通过骨折端反复牵拉的“手风琴”技术来治疗。国内有文献报道[9]：可以通过植入松质骨、富含血小板血浆或者骨形态发生蛋白明显提高骨折愈合率,部分体质差,合并心脑血管,尤其内分泌疾病中老年患者可辅助中药,局部物理治疗有一定效果。总之,严格的术前准备,手术方案的精确设计,术后严密观察是预防并发症发生的关键。

[1] 班照楠,黄富国.骨搬移、骨延长术治疗长骨慢性骨髓炎和感染性骨不连体会[J].华西医学,2014,33(5)：900-903.

[2] 张 朕,黄 雷,徐鹏武,等.骨搬移术治疗慢性骨髓炎致下肢长骨骨缺损的并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(8)：839-842.

[3] 侯福山,尹芸生,潘耀峰,等.骨搬移治疗胫骨骨髓炎伴大段骨缺损的疗效观察[J].实用骨科杂志,2015,22(8):757-760.

[4] 张杜娟,穆 红,李 俊.外固定支架骨搬移治疗胫骨骨髓炎及骨肿瘤术后骨缺损患者的护理[J].护理实践与研究,2012,9(2):50-51.

[5] 魏 星,王 虎,庄 岩,等.一期阶段性清创骨搬运技术治疗胫骨感染性骨不连[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(10):838-844.

[6] Spiegl U,Patzold R,Friendichs J,etal. clinical course, complication rate and outcome of segmental resection and distraction osteogenesis after chronic tibial[J].Injury,2013,44(8):1049-1056.

[7] 仲爱国.交锁髓内钉和钢板固定治疗肱骨骨不连54例[J].陕西医学杂志,2010,39(12)： 1691-1691.

[8] 谷丽娜,侯春影.骨搬移治疗四肢长骨缺损及骨不愈合患者的护理[J].护理学杂志,2010,25(12):18-20.

[9] 徐文清,朱跃良,范新宇.二处截骨骨搬运治疗胫骨干大段感染性骨缺损合并软组织缺损的再认识[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(10)：850-853.

(收稿：2016-02-15)

△西安交通大学医学院附属红会医院

▲通讯作者：陕西省扶风县中医医院

骨折固定术,内 手术后并发症/病因学 手术后并发症/治疗 手术后并发症/预防与控制

R683.42

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.027