关节镜下爱惜邦缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折16例

陕西省人民医院骨科病院(西安710068)

易 智 刘时璋 史纪元 姬 乐 凌 鸣



关节镜下爱惜邦缝线固定治疗胫骨髁间棘骨折16例

陕西省人民医院骨科病院(西安710068)

易 智 刘时璋 史纪元 姬 乐 凌 鸣

目的:探讨关节镜下爱惜邦缝线固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的手术疗效。方法:收集胫骨髁间棘撕脱骨折患者16例，采用关节镜下骨折复位，爱惜邦缝线经胫骨结节内侧骨道穿入，于前交叉韧带止点围绕胫骨髁间棘撕脱骨折块交叉捆扎固定。术后进行随访观察，判定骨折愈合情况、并发症发生情况及膝关节Lysholm评分。结果:随访病例16例，随访时间6～22个月，平均12.3个月。所有患者骨折全部愈合，膝关节无不稳症状，术后参照Lysholm评分90～100分，平均95.2分。结论:关节镜下爱惜邦缝线固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折具有手术创伤小，固定牢固，愈合良好，避免再次取内固定物手术损伤，并可早期功能锻练。

胫骨髁间棘撕脱骨折是前交叉韧带(Anterior cruciate ligament，ACL)损伤的一个类型，约占前交叉韧带损伤的14%，而前交叉韧带是膝关节主要的向前稳定性结构[1]，其损伤后患者会出现膝关节不稳并逐渐出现膝关节疼痛、打软、关节交锁、股四头肌萎缩、创伤性关节炎等症状。随着户外运动和健身的增多，该骨折的发生率有逐渐升高的趋势，对于Meyers和MeKeever分型及Zaricznyj 分型主张进行手术治疗的是II 、III型的骨折，常用的方法有缝线、螺钉、钢丝、带线锚钉，后者手术损伤较大，且需再次行手术取内固定物，或遗留金属物在体内。笔者自2010年1月至2013年12月采用关节镜下骨折复位，爱惜邦缝线固定治疗该类损伤16例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组胫骨髁间棘撕脱骨折16例，男10例，女6例，年龄17～45岁，平均32.8岁；新鲜骨折10例，陈旧骨折6例；临床表现为关节肿痛，积血和膝活动受限，ADT试验阳性，Lachman征阳性。伤后至手术时间7～65 d，平均23 d。按照Meyers-Mckeever胫骨髁间棘骨折分型方法, II型6例，III型8例，Ⅳ型2例。7例合并内侧半月板损伤，3例合并内侧副韧带损伤。镜下见:16例均符合胫骨髁间棘撕脱骨折，前交叉韧带呈松弛状。

2 手术方法 采用全麻或连续硬膜外麻醉，手术中使用下肢止血带。患膝平卧位，屈膝80°大腿及足底托架制动，按关节镜常规膝内下外下入路置入关节镜及手术器械。首先进行常规膝关节腔探查清理，用刨削器清理髌上囊，关节内髁间窝的积血、积液及增生滑膜等组织，了解关节腔内骨折情况，明确是否有合并损伤。处理合并伤后，清除骨折端嵌入组织并使断面新鲜化，在胫骨结节内侧行纵行小切口，长约1～2 cm，分离组织达胫骨骨面。镜下用探钩将撕脱骨块复位，经内侧入路置入前交叉韧带重建止点定位器，用直径2 mm克氏针在定位器的辅助下从胫骨结节内侧向胫骨髁间棘韧带止点内侧近骨折处的骨面钻入前后两骨道，两骨道关节外口相距约1 cm，将一根5号爱惜邦缝线经硬膜外针外鞘送入内侧较后侧骨道关节面出口，使用肩关节镜Penetrating Grasper过线器将缝线从前交叉韧带后方穿出，绕过前交叉韧带前方后，使用肩关节Spectrum Ⅱ 缝合钩将线从内前侧骨道穿出。同法，经内侧入路置入前交叉韧带重建止点定位器，用直径2 mm克氏针在定位器的辅助下从胫骨结节内侧向胫骨髁间前棘韧带止点外侧近骨折处的骨面钻入前后两骨道，两骨道关节外口相距约1cm，在胫骨结节内侧处避开之前的两个骨道开口，将第二根5号爱惜邦缝线经硬膜外针外鞘送入外侧较后侧骨道关节面出口，使用肩关节镜Penetrating Grasper过线器将缝线从前交叉韧带后方穿出，绕过前交叉韧带前方后，使用肩关节Spectrum Ⅱ 缝合钩将线从外前侧骨道穿出。逐渐拉紧四个线头，镜下观察骨折块带前交叉韧带止点逐渐复位，在胫骨结节内侧面分别打结固定。镜下再次观察骨折块稳定性，前交叉韧带张力情况及屈伸膝关节复位的前交叉韧带止点是否撞击髁间窝。关节腔放置引流管，关闭切口，加压包扎术区，支具外固定。

3 术后处理 术后行患肢制动、冰敷，术后24h内拨除引流管。术后1周内每日打开支具行主动伸屈膝活动3～5次，角度0°～45°，床上进行患肢股四头肌主动锻炼。术后2～5周开始在支具保护下平地扶拐非负重活动，6～12周逐渐去除支具进行部分负重活动，直至完全负重活动。

结 果

16例获随访，术后随访时间6～22个月，平均12.3个月。手术切口均为Ⅰ期愈合,未出现术区感染、小腿骨筋膜室综合征、下肢血栓、膝关节活动受限等。住院时间7～14 d，平均10 d,X线片检查,骨折复位满意,愈合良好。膝关节Lachman和ADT试验无异常，关节活动度良好。术后参照Lysholm评分90～100 分,平均95.2分。

讨 论

膝前交叉韧带(ACL)是膝关节重要的前向稳定结构，其损伤后患者会出现膝关节不稳并逐渐出现膝关节疼痛、打软、关节交锁、股四头肌萎缩、创伤性关节炎等症状。胫骨髁间棘骨折的分型目前多采用Meyers-Mckeever分型及Zaricanyi分型，此分型主要明确骨折块的移位情况，对于Ⅰ型骨折大部分医生主张保守治疗，Ⅱ型骨折治疗方案有所分歧，保守及手术观点各占一半左右[2]。考虑到膝关节经过的旋转伸屈暴力作用是一个比较复杂的过程，骨折块间隙可能嵌入周围组织或半月板，但是影像学资料对此显示不佳。本组病例Ⅱ型患者经手术治疗过程中，经关节镜探查清理关节腔时发现，2例出现内侧半月板前角、1例出现周围滑膜组织嵌入骨折块缝隙，如不处理，会使复位不满意或骨折愈合不良，影响康复后膝关节正常功能发挥，故笔者认为Ⅱ型骨折应像III型骨折一样手术治疗。

由于运动医学的迅猛发展，开放手术治疗此类骨折因创伤较大而逐渐被淘汰，在关节镜下行胫骨髁间棘撕脱骨折复位内固定手术材料和方法很多，例如丝线(可吸收或不可吸收)、钢丝、螺钉(空心或可吸收)、带线锚钉等，各有优缺点。钢丝固定比较稳定，但容易切割骨块和韧带，钢丝的硬度增加手术操作难度，对关节内坏境造成一定影响，需二次手术取出[3]。可吸收螺钉因材质的问题，直径较大，强度及把持力较低，断钉较多[4]。螺钉常应用在较大的骨折块上，较小的或粉碎的骨折块不适合使用，需要再次手术取出内固定物，增加患者经济负担和痛苦。带线锚钉可进行三点固定，较为牢固，但遗留金属在体内，且价格昂贵，对骨质要求高，骨质疏松患者有脱钉拔出的现象[5]。爱惜邦缝线是人工合成多股编织缝线，5号线有较好的强度和较弱的刚度，足以胜任骨折的固定，对骨折的愈合坏境无不良影响[6]。对较小的或粉碎的骨折块依然可以稳定固定。

结合肩关节镜手术肩袖缝合的经验及器械，考虑到以前钢丝和丝线固定骨块使用的两点固定方法[7]，对固定位置选择点要求较高，且容易出现骨块抬头或后仰的现象，在关节活动时会产生微动，影响愈合。本方法采用双线四骨道，利用交叉韧带定位器精确定位，丝线的韧性降低手术操作难度，双线交叉挤压固定可利用四个骨道点及缠绕前交叉韧带止点的交叉挤压缝线形成一个双V形左右交叉形的网状固定面，将骨折块牢固固定，增加了内固定物对骨折块的施压面积，防止骨折块因受力不均而出现的抬头或后仰的现象及膝关节活动时出现的微动，避免了切割韧带及骨块，给骨折愈合提供了良好的稳定性[8]。本手术费用低，不需二次手术，减轻了病患的痛苦、费用，避免了再次手术风险。缺点是学习曲线长，要具有较高的膝肩关节镜手术技术，需要膝交叉韧带重建器械和肩关节镜器械来配合完成手术。

[1] Gregory A.Arthroscopic Suture Bridge Fixation of Tibial Intercondylar Eminence Fractures[J]. Arthroscopy Techniques,2013,2(4)：315-318.

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[3] 史福东,左金增,刘仕杰,等.关节镜微创治疗膝关节前交叉韧带下止点撕脱骨折[J].中国地方病防治杂志,2014，29(1)：150-151．

[4] 谭庆远,黄相杰,姜红江,等.可吸收螺钉治疗膝交叉韧带损伤[J] .骨与关节损伤杂志, 2004,19(2):195-197.

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[7] 徐 奎,米 琨.关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折的临床研究[J].微创医学,2009,4( 4)：371-373．

[8] Masato A.Arthroscopic suture fixation in patients with a tibial intercondylar eminence fracture using a simple device to penetrate the anterior cruciate ligament[J]. Rehabilitation and Technology,2014,1 (2)：67-71.

(收稿：2016-03-20)

胫骨 骨折 骨折固定术，内 关节镜检查

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.029