内镜下钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血临床观察

陕西省汉中市中心医院消化内科(汉中723000)

王 成 金 瑞 张 霞



内镜下钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血临床观察

陕西省汉中市中心医院消化内科(汉中723000)

王 成 金 瑞 张 霞

目的：探讨内镜下钛夹治疗非静脉曲张性上消化道出血疗效。方法：经胃镜检查确诊为非静脉曲张性上消化道出血患者107例,根据镜下采取治疗方式分为钛夹治疗组(59例)及药物治疗组(48例)，对比分析以上两种治疗方法的止血率及再出血率的差异。结果：①两组即时止血率钛夹组100%,高于药物组的77.1%(P<0.05)；②钛夹组有5例发生再次出血,药物组即时止血成功37例中9例再出血，钛夹组再出血率8.5%(5/59)低于药物组的24.3%(9/37)(P<0.05)。结论：内镜下金属钛夹是一种治疗急性非静脉曲张性消化道出血的有效方法，其止血准确、快速、效果好,操作相对简单。

非静脉曲张性上消化道出血(Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张引起的出血，包括胆道及胰管出血以及胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，占上消化道出血的80%～90%[1]。胃镜检查是上消化道出血病因的首选检查方法,应争取在24 h内行胃镜检查,进行早诊断、早治疗[2-3]。2013年1月至2015年3月我院胃镜检查证实NVUGIB患者并行内镜下治疗107例，其中钛夹治疗59例，药物治疗48例(局部注射肾上腺素或喷洒孟氏液),现将观察结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 48 h内紧急胃镜确诊为NVUGIB,并行内镜下止血治疗患者107例,随机分为两组。钛夹治疗组59例,男39例,女20例,年龄21～70岁,平均42.12岁；出血部位：胃溃疡出血24例,十二指肠球部溃疡出血18例,贲门黏膜撕裂7例，胃肠息肉切除后出血4例,Dieulafoy病3例,胃肠道取活检后出血2例。药物治疗组48例,男35例,女13例,年龄24～78岁,平均46.12 岁；出血部位：十二指肠球部溃疡出血26例,胃溃疡出血17例,Mallory-Weiss综合征2例,胃肠息肉切除后出血2例,胃肠道活检后出血1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 诊疗器材 日本OlympusGIF.H260型电子胃镜,Olympus金属夹释放器HX-5QR-1,金属钛夹Olympus HX-600-135及Boston Resolution钛夹,Olympus NM-201L-0425注射针,透明帽,孟氏液及1∶10 000肾上腺素盐水。

3 治疗方法 术前常规禁食、抑酸、止血及补液纠正低血容量等综合治疗。内镜下发现病灶后,经活检孔道插入钛夹推送器并伸出钛夹。将内镜视野调整到与出血部位相垂直,放置钛夹角度尽量与出血部位垂直,最低不应<45°[4]。张开金属夹后对准病灶,加压后收紧合拢止血夹,前端夹闭部分肌层,钛夹释放后,后端呈立位状态,避免偏倒在黏膜上,将钛夹释放器退出,用盐水冲洗出血灶观察出血是否停止,重复使用钛夹直至出血停止,操作过程中把握钳夹力度,深浅要适当,太浅金属钛夹早期脱落有再出血可能，用力过猛及胃肠蠕动过程中出现胃肠穿孔可能。内镜下观察5 min,明确无活动性出血方可退出内镜。对于出血位置钛夹无法垂直夹闭时,可在胃镜头端戴上透明帽[5]及使用Boston Resolution钛夹,透明帽有视野局限弊端,需熟练操作胃镜医生进行。药物止血在出血部位旁约3 mm处,用Olympus NM-201L-0425注射针注射1∶10 000肾上腺素盐水,每个点注射0.5～1.5 ml,总量控制住20 ml以内,注射后黏膜肿胀、发白。对于广泛糜烂出血灶,可用孟氏液或1∶10 000肾上腺素盐水冲洗。术后密切监测患者生命体征,定期复查血常规、记录尿量,并抑酸、补液、止血等治疗。住院观察3～7 d,未再呕血、黑便,生命体征平稳,血常规复查血红蛋白未再下降,可判定止血效果。出院后随访1～3个月,定期复查胃镜,了解疾病预后情况。

4 止血效果判定 即时止血：在第1次内镜治疗完成后5 min内无出血；永久止血：在治疗后7 d内无再出血；再出血：7 d内有新鲜呕血或黑便或两者均有,或有休克体征或24 h内血红蛋白下降>20g/L,或通过内镜或外科手术证实为再出血。

结 果

钛夹治疗组59例患者经金属钛夹治疗均即时止血成功,止血率达100%,有5例发生再出血,再出血率8.5%(5/59),1例转外科手术治疗,止血成功率91.5%(54/59)。术中使用钛夹1～5枚,平均2.4枚。术后均恢复良好,随访1～3个月,未发现有再出血、穿孔。药物治疗组48例中即时止血成功37例，及时止血成功率为77.1%(37/48)；余11例联合钛夹治疗,无再出血病例。即时止血成功37例中再出血9例, 再出血率24.3%(9/37),其中再次行钛夹治疗后成功止血8例,有 1例转外科手术,其成功率为58.3%(28/48)。用钛夹镜下止血(包括药物治疗后联合钛夹治疗)共79例,总成功率92.4%(73/79),药物治疗后联合钛夹治疗11例,均止血成功。药物治疗组有效止血率为58.3%(28/48),再出血率24.3%(9/37),及时止血成功率为77.1%(37/48)；钛夹治疗组及时止血率为100%(59/59),再出血率8.5%(5/59)，止血成功率91.5%(54/59)。药物治疗组与钛夹治疗组止血总成功率比较差异有统计学意义(P<0.01),两组再出血率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

NVUGIB经急诊内镜检查明确病因并及时止血,于出血24 h内行胃镜检查及治疗能明显减少患者出血量及住院时间[3]。既往曾认为上消化道出血活动期禁忌行内镜检查及治疗,经过大量的临床观察,认为在出血早期是内镜下止血的最佳时机[6]。内镜下止血治疗常用方法有：激光凝固法、电凝法、局部注射药物止血法、药物喷撒法、钛夹止血法及尼龙绳结扎止血法等[7]。钛夹止血有操作方便、止血迅速、创伤小、治疗费用低等优点[8]。近年来实施金属钛夹钳夹止血成为非静脉曲张性上消化道出血的第一选择。但对于胃黏膜弥漫性出血灶,如急性胃黏膜病变,门脉高压性胃病等,建议药物喷洒治疗及内科药物保守治疗为主,不宜使用钛夹治疗。

我院对107例NVUGIB患者行镜下治疗,发现在内镜下实施金属钛夹闭即时止血率100%,未发生穿孔等严重并发症。钛夹治疗组止血成功率明显高于药物治疗组，药物联合钛夹治疗12例,止血成功率100%,未再发出血,相关文献提示药物联合钛夹治疗明显提高内镜下止血成功率[8]。对于内镜止血夹的应用,止血成功率的差异性,除考虑所选患者的出血病因、出血部位、出血量的大小等因素外,还与术者操作胃镜的熟练程度及对病变局部解剖、溃疡基底的硬度以及出血血管的走向和血流流向的判断、助手对金属钛夹释放器操作与使用的熟悉程度等因素有关[9]。局部喷洒孟氏液对广泛糜烂出血治疗效果良好,但存在操作后孟氏液与血液混合后,出血部位视野不清，再选用其他镜下治疗存在困难,注射肾上腺素存在较高的再出血风险，而钛夹直接将出血的血管或撕裂的黏膜夹持住起到机械止血及“缝合”的作用，能增加术者治疗NVUGIB的信心。对于提高内镜下钛夹治疗的成功率,我们总结以下几点：①术者操作胃镜的熟练程度，对疾病的准确判定；②与之配合默契的助手；③内镜下病变部位的理想暴露，如视野不清晰，可经冰盐水、去甲肾上腺素盐水冲洗,再行钛夹止血,在伸出钛夹时前方有足够的空间,避免碰到胃壁后导致钛夹前端脱落，并旋转手柄调整夹子角度,钛夹最好垂直病变部位,对位置欠佳的部位可选用透明帽；④重视术后对病情的观察及治疗。总之,内镜下金属钛夹是一种治疗急性非静脉曲张性消化道出血的有效方法，其止血准确、快速、效果好,操作相对简单,并发症少,且对医疗器械要求不高,只要有消化内镜室均可开展,值得推广。

[1] 高银虎,吕良山.胃镜下钛夹联合肾上腺素注射治疗ANVUGIB 34例[J].陕西医学杂志, 2015,44(9)： 1216-1217.

[2] 李彩丽,孙泽群,王 斌,等.超早期胃镜应用于急性非静脉曲张性上消化道出血的价值[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(10)：1006-1008.

[3] 黄越前,符业阳.急性非静脉曲张性上消化道出血患者胃镜检查时间与疗效的关系[J].广东医学,2015,36(5)： 750-751.

[4] 邵 伟,刘成国.内镜下金属钛夹联合硬化剂治疗上消化道出血[J].中华消化内镜杂志,2005,22(2)：126-127．

[5] 徐显林,张 印,刘翠青,等.内镜下钛夹钳夹治疗Dieulafoy病出血的体会[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(1)：46-47．

[6] Romagnuolo J,Barkun AN,Enns R,etal.Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J].Arch Intern Med,2007,167(3)：265-270.

[7] 吴 晰,杨爱明.非静脉曲张上消化道出血的内镜治疗[J].临床内科杂志,2015,32(2)：85-87.

[8] 朱云燕,徐建光.金属钛夹在急性非静脉曲张性消化道出血中的应用[J].中国医师杂志,2013,15(6)：823-825.

[9] 单 婕,孙贤久.急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下止血治疗疗效分析[J]．陕西医学杂志，2015,44(1)：39-41.

(收稿：2016-02-17)

消化性溃疡出血 内窥镜检查 @钛夹治疗

R573.2

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.022