经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症178例临床观察*

陕西省杨凌示范区医院(杨凌 712100)

辛梦玺 庞苗苗△ 卫 凌 张培国 贾建章 韩妮妮 伊 立 杨 盼



经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症178例临床观察*

陕西省杨凌示范区医院(杨凌 712100)

辛梦玺 庞苗苗△卫 凌 张培国 贾建章 韩妮妮 伊 立 杨 盼

目的：探讨经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：178例腰椎间盘突出症患者采用椎间孔镜手术系统和脊柱内镜系统行椎间盘切除术，于术前、术后1周及末次随访时按视觉模拟疼痛评分进行评分，末次随访时还根据改良Macnab标准及患者满意度评价其临床疗效。结果：手术时间80～120 min,平均90 min。术后住院时间12～30 d,平均15 d。疼痛评分由术前8.75±0.25降到了术后1周的4.12±0.51(P<0.01)和末次随访3.86±0.43(P<0.01)。改良Macnab标准评价优良率70.2%,患者满意率66.7%。结论：经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症安全性及远期效果均良好,但需严格掌握手术指证。

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病及疑难病,发病时严重影响患者生活质量,给患者造成极大的痛苦。对于年轻患者、初次发病者休息后可自行缓解及影像诊断无椎管狭窄,可采用非手术治疗。而对于重症患者和保守治疗无效患者则应考虑选取手术治疗[1-2]。2013年9月至2015 年7月我们对178例腰椎间盘突出症患者采取了经皮椎间孔镜椎间盘切除术,现对其疗效进行回顾性分析,报道如下。

资料和方法

1 一般资料 178例腰椎间盘突出症患者,行X线、CT及MRI检查,诊断均符合《腰椎间盘突出症诊断标准》。其中男102例,女76例；年龄21～84岁,平均55.1岁。手术节段情况：L3-4 7例,L3-4和L4-5 13例,L4-5 80例,L4-5和 L5-S1 11例,L5-S1 67例。单纯腰痛26例,腰痛伴腿痛152 例,腰痛伴左下肢疼痛72例,腰痛伴右下肢疼痛61例,腰痛伴双下肢疼痛19例。症状持续时间：6 d至20余年，平均59.0个月。

2 治疗方法 所有手术均采用德国Joimax公司生产的椎间孔镜手术系统和脊柱内镜系统完成,通过术前透视定位皮肤进针点,在正侧位X线透视下调整穿刺针方向。当穿刺针尖抵达椎间盘纤维环部位后,穿刺针继续进入椎间盘中央并注入0.5%利多卡因4 ml。随后注入造影剂：碘海醇与亚甲蓝的混合液(按1∶1混合)4 ml,行椎间盘造影。随后用0.8 mm导丝插入后取出穿刺针,持扩张套管轻微旋转并逐级插入。最后将工作通道沿扩张管插入,必要时使用环锯锯掉上关节突关节。正侧位X线透视下确定工作通道位置正确。在连续液体(2500 ml生理盐水中加入庆大霉素16万U)冲洗下用内镜观察,发现蓝染变性髓核,用髓核钳抓取变性的髓核或突出椎间盘组织,彻底清除突出的髓核。将工作通道逐步后退至纤维环外,旋转尖端缺口观察硬膜外腔,清除超出纤维环范围的非游离髓核。射频修补破裂的纤维环,直视下探查出行神经根,检查硬膜外腔是否有残留椎间盘组织。使用射频消融成形髓核和纤维环并止血。手术结束,留置引流管,退出工作通道,缝合小切口,覆盖敷料[3]。术后常规卧床1～2 d,常规使用抗生素3 d,第2天拔出引流管,7～10 d拆线,3个月内避免从事体力活动。

3 疗效评定标准 术前、术后1周进行视觉模拟疼痛评分。末次随访时除进行视觉模拟疼痛评分外还按改良 Macnab标准及患者满意度评价临床疗效。如果患者随访期间因腰痛行二次手术,则评价为差或不满意。

4 统计学方法 数据均采用SAS 8.2统计软件分析,t检验和χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

178例患者,椎间孔镜手术时间80～150 min,平均100 min。术后住院时间12～30 d,平均15 d。随访3～12个月,平均8个月。视觉模拟疼痛评分由术前8.75±0.25降到了术后1周的4.12±0.51(P<0.01)和末次随访3.86±0.43(P<0.01)。末次随访Macnab标准评价效果为:优99 例,良26例,可21例,差29 例,优良率70.2%,患者满意率66.7%。

讨 论

本组125例患者效果较好，患者腰腿部疼痛消失，恢复日常生活劳动无不适。有21例疗效一般，复查未有椎间盘再次突出，疼痛主要考虑患者术后过早进行重体力劳动所致。疗效较差29例,考虑与手术操作有关,这些病人主要为早期行椎间孔镜患者,因手术操作不熟练,穿刺点不理想,镜下组织暴露不清楚,术后复查突出的椎间盘未完全取出。其中改开放性手术2例,1例为患者突出物粘连,无法取出；1例穿刺位置不理想,镜下组织难以辨认,未找到突出物,术后患者疼痛不缓解,择期改开放性手术治疗。

椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症存在的问题及术中应注意的事项：①选择最佳的穿刺路径,熟练的穿刺技术是成功是第一步。椎间孔镜作为一门新技术,本身为介入手术与内镜的结合。若穿刺部位不理想,植入工作套管时镜下很难找出突出的椎间盘,在此时调整工作套管较困难,且即使调整成功也难以固定,操作中助手稍加移动，视野会大范围改变,根本无法找到突出物,甚至手术无法顺利完成。②术者熟练镜下方位的辨认、组织结构的辨认以及手术视野的改变是手术成功的基础[4]。若对镜下方位辨认错误,无法取出突出物及并分离暴露受压的神经根。镜下发现突出物时,需先用射频分离,一旦引起患者下肢抽搐,直接使用神经剥离子分离受压神经根，严禁直接使用抓钳、剪刀分离损伤神经根,最后完整取出突出物,并暴露神经根。③现有椎间孔镜有其局限性。其一,患者突出物脱入椎管内，椎管骨性狭窄严重,髂骨缘过高等,一般穿刺往往很难到达突出物,必须先使用环锯锯掉阻碍置管的骨组织,再置入工作套管,这样不但延长手术时间,增加手术难度,甚至骨面出血、镜下视野不清,有损伤神经及血管的风险[5]；其二,因镜下视野小,甚至会出现因出血而无法正确辨认组织类型的情况,而无法进行下一步操作,造成手术中断。这只能寄望以后随着医疗技术的不断发展,椎间孔镜设备能更加完善,为更多的患者解除痛苦。

目前认为椎间孔镜手术治疗的适应证：各类型的腰椎间盘突出症(如：包容型、巨大型、脱出型、游离型、合并椎间盘钙化及黄韧带钙化的类型等)；腰椎管狭窄症(中央型骨性狭窄除外)；各种开放性腰椎术后综合征；局限性腰椎结核；1度以内腰椎滑脱合并腰椎管狭窄。禁忌证：中央型较大的骨性腰椎管狭窄症；严重复发的胸腰椎结核或椎体感染；不稳定的椎体滑脱；较大的脊柱肿瘤。

腰椎间盘突出较大的患者,手术是其唯一的治疗方法,但常规外科手术费用高,创伤大、预后时间长,一旦手术失败,不仅疼痛不缓解,甚至有截瘫的风险,这严重增加了手术风险和患者的负担。微创椎间孔镜技术与传统手术相比很多优点：①创伤小——皮肤切口不足7 mm,出血不到20 ml,术后仅缝1针；②痛苦小——术中对病变部位进行持续灌洗消炎,并通过射频电极修补破损椎间盘纤维环,阻断窦椎神经分支,患者痛苦轻,术后感染几率小；③预后好——术后不易形成瘢痕,且对破损椎间盘组织进行修复；④恢复快——患者术后6 h可下床活动,平均住院2周,极大缩短住院时间,减少住院费用。

综上所述,椎间孔镜治疗腰椎间盘突症,患者适应证及穿刺入路的选择,对椎间孔镜操作的熟练程度,均影响手术的顺利完成及患者的预后。经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症安全性及远期效果均良好,但需严格掌握手术指证。

[1] 王 文,金 钟,杨福生,等.经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国疼痛医学杂志,2012,33(4)：219-224.

[2] 薛祥云,左小华,张前西,等.Thessys椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症疗效分析[J].颈腰痛杂志,2013,22(3)：228-230.

[3] 康成亮.经皮内镜不同入路治疗腰椎间盘突出临床分析[J].南京中医药大学,2011,24(4)：416-419.

[4] 韩春鸣,常德海,康万年,等.运用后路椎间盘镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].陕西医学杂志,2015,44(8)：963-965.

[5] Kim JS,Gun C,Lee SH.Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy via Contralateral Approach：A Technical Case Report[J].Spine,2011,17：1173-1178.

(收稿：2016-03-28)

*陕西省卫生计生委科研基金项目(2014012)

△武警陕西省总队医院

椎间盘移位/外科学 椎间盘切除术,经皮/方法 内窥镜检查/方法

R659

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.024