经阴三维超声检查在复杂型宫内节育器异位诊断中的价值

韩颖，李清

(枣庄市妇幼保健院，山东枣庄 277100)



经阴三维超声检查在复杂型宫内节育器异位诊断中的价值

韩颖，李清

(枣庄市妇幼保健院，山东枣庄 277100)

目的 探讨经阴三维超声(3D-TVS)检查在复杂型宫内节育器异位诊断中的临床价值。方法 选取临床疑诊宫内节育器位置异常患者380例，先经阴进行二维超声(2D-TVS)检查，再行3D-TVS检查，记录检查结果，比较两种方法的诊断准确率。结果 宫内节育器位置正常者144例，单纯型宫内节育器位置下移者143例，复杂型节育器异位者93例。单纯型节育器下移2D-TVS、3D-TVS检查诊断准确率分别为96.5%、100%，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。复杂型宫内节育器异位2D-TVS检查、3D-TVS检查诊断准确率分别为66.7%、98.9%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 3D-TVS检查诊断复杂型宫内节育器异位准确率高于2D-TVS的诊断。

避孕；经阴二维超声；经阴三维超声；宫内节育器异位

宫内节育器(IUD)是目前生育期女性避孕的主要措施之一，但IUD异位不仅使患者出现阴道流血、下腹痛等症状，还会造成避孕失败。当IUD断裂、变形、部分嵌钝肌层及合并子宫畸形等复杂情况时，临床取环和治疗困难。因此对IUD异位及合并子宫异常情况的正确判断有助于指导临床治疗。三维超声成像技术是近年来发展迅速的一种超声新技术[1]，其中3D表面重建技术在胎儿面部的应用已得到肯定，但在其他领域尚未得到广泛普及。2012年1月～2013年12月，我们对380例疑诊IUD位置异常患者行经阴三维超声(3D-TVS)检查，旨在探讨其在诊断复杂型IUD异位中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取枣庄市妇幼保健院2012年1月～2013年12月临床疑诊IUD位置异常患者380例，年龄22～52岁，平均31岁。患者均有宫内节育器放置史。表现为下腹痛、不规则阴道出血，月经量过多等症状。

1.2 超声检查方法 使用GE VolusonE8型彩色多普勒彩超诊断仪。探头：腔内3D容积探头，频率：5～9 MHz。患者先由一名2D-TVS操作熟练的超声医师进行子宫矢状切面及横切面检查，判断IUD及子宫情况。再由另一名3D-TVS操作熟练的超声医师进行3D-TVS扫描：启动3D超声成像模式，旋转X,Y,Z轴以获得子宫及IUD空间位置关系的最佳图像。准确记录2D-TVS、3D-TVS诊断结果，其结果分为：①IUD位置正常；②单纯型宫腔内IUD位置下移(其顶端距离子宫底部浆膜层距离>1.7 cm判断为位置下移)；③复杂型IUD异位，包括节育器变形、断裂、部分嵌钝肌层、嵌入剖腹产疤痕及合并宫腔息肉、合并黏膜下肌瘤、合并子宫畸形等。两位检查医师间采取双盲法。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。以手术结果(宫腔镜，腹腔镜，开腹手术)及病理作为金标准，并将2D-TVS和3D-TVS诊断结果与随访结果进行比较，对两种检查方法准确率做样本率的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访IUD位置正常患者144例；单纯型IUD位置下移患者143例，其中2D-TVS诊断138例，3D-TVS诊断143例，2D-TVS和3D-TVS诊断准确率分别为96.5%、100%，两者比较，P>0.05；复杂型IUD异位患者93例，部分嵌入肌层29例(2D-TVS和3D-TVS分别诊断出22、28例)，断裂12例(2D-TVS和3D-TVS分别诊断出9、12例)，嵌入疤痕7例(2D-TVS和3D-TVS分别诊断出5、7例)，合并子宫畸形13例(2D-TVS和3D-TVS分别诊断出7、13例)，并宫腔息肉15例(2D-TVS和3D-TVS分别诊断出9、15例)，并黏膜下肌瘤15例(2D-TVS和3D-TVS分别诊断出10、15例)，轴向旋转2例(2D-TVS和3D-TVS分别诊断出0、2例)，2D-TVS和3D-TVS对复杂型IUD异位的诊断准确率分别为66.7%、98.9%，两者比较，P<0.05。

3 讨论

2D-TVS是目前评估IUD位置及子宫情况的一项基本超声检查方法，其普遍用于对IUD异位的诊断，但对IUD整体形态的显示方面有较大局限性[2]。3D-TVS技术是在获得良好二维图像基础上进行容积取样，可获得矢状切面、横切面及冠状切面图像，在每一切面均可沿X、Y、Z轴旋转图像，根据感兴趣区域进行调整，从而达到对病变部位的立体、直观、任意切面和全方位显示。2D-TVS诊断IUD在宫腔内的位置其结果受操作者的空间想象能力影响较大，3D-TVS可进行容积取样无遗漏重建，根据需要对感兴趣区域实现任意切面显示，消除了2D-TVS主观因素对诊断结果的影响[3，4]。Bonilla-Musoles等[5]研究表明2D-TVS不能对12%的患者之IUD准确定位，9%的患者不能完全显示IUD，但3D-TVS可100%正确显示及准确定位。张利萍等[6]研究表明3D-TVS在显示IUD与周围组织的空间位置关系方面比传统2D-TVS有明显优势。本研究结果显示，3D-TVS超声成像诊断复杂型IUD异位的准确性为98.9%，明显高于2D-TVS的准确率(66.7%)。本组3D-TVS漏诊1例IUD部分残留并肌层嵌钝患者，分析其原因可能是合并子宫腺肌症造成远场声能量衰减而影响了较小的残留IUD显示，因此要想取得清晰的3D图像，先获得良好的2D图像是基本前提。其次子宫内膜同时必须达到一定厚度以便与肌层之间对比良好才能获得高质量的3D图像。

本研究结果显示，诊断单纯性IUD下移患者的准确率两种超声检查方法相比差异无统计学意义，但在复杂型IUD异位中，3D-TVS的诊断准确率明显优于2D-TVS(IUD断裂、嵌入疤痕除外)。三维超声成像技术已在子宫畸形及宫腔内病变方面得到应用[7，8]。3D-TVS不仅能显示IUD在宫腔内的位置、节育器整体形态及完整性，在重建二维超声无法显示的子宫冠状切面时，容易发现部分子宫异常如纵隔子宫、双角子宫等先天性子宫发育畸形；本组研究准确诊断子宫畸形13例，明显高于2D-TVS(7例)。子宫冠状切面的获得是3D图像重建的一个重要方面，其是发现子宫及宫腔异常情况及IUD位置异常的一条重要线索，配合多角度观察我们可发现IUD在宫腔内发生了何种位置变化，如常见的IUD在宫腔内沿着各种平面发生旋转，3D-TVS成功诊断了2例IUD宫腔内旋转，这在2D-TVS是无法实现的。对于临床有出血、腹痛症状的患者，在IUD合并内膜息肉及黏膜下肌瘤情况下同样可出现，3D-TVS能发现IUD与子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤间位置关系，对于指导临床的进一步治疗有重要意义。本研究显示2D-TVS在诊断单纯型IUD异位、嵌入疤痕与3D-TVS方面差异无统计学意义。分析原因为其上异常可通过子宫正中矢状切面确诊。对于IUD断裂患者因2D-TVS图像在显示IUD方面能获得较高的图像质量，通过追踪环的走形即可发现其连续性。综合考虑3D-TVS在复杂型IUD异位的诊断方面明显优于2D-TVS。

IUD如果脱离了宫腔内正常位置后下移或嵌入肌层甚至穿出子宫壁，不仅会导致避孕失败，还会给临床取器带来困难。3D-TVS能对IUD在宫腔内位置进行准确定位，对于部分嵌入肌层的节育器，在超声准确定位及指导下用止血钳钳夹取出，注意用力角度和方向，避免了盲目强行取器损伤子宫或开腹手术给患者带来较大创伤[9]。本组诊断IUD断裂、变形、部分嵌钝肌层或疤痕患者47例，3D准确定位后联合宫腔镜或腹腔镜均取器成功，明显提高了节育器成功取出率。亦给临床选择创伤小而有效的治疗方案提供了依据，避免了部分患者不必要的开腹手术。本组诊断出IUD并纵隔子宫10例，患者成功行宫腔镜下电切术。诊断30例IUD合并宫腔息肉和黏膜下子宫肌瘤，患者均行宫腔镜下切除并得到病理证实。

3D-TVS通过对子宫的容积取样及3D图像观察，能对IUD与子宫的空间位置关系进行立体观察，对于合并其他的异常病理情况能更准确显示，对于复杂型IUD异位的诊断准确率明显优于2D-TVS。因此3D-TVS对于复杂型IUD异位有更高的诊断和临床应用价值。

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