腹腔镜结合快速康复外科技术用于胃癌D2根治术效果的Meta分析

王祥安,王欣萌,蔡磊,杨刚

(1广元市中心医院,四川广元628000;2南昌大学第二附属医院)



腹腔镜结合快速康复外科技术用于胃癌D2根治术效果的Meta分析

王祥安1,王欣萌2,蔡磊2,杨刚2

(1广元市中心医院,四川广元628000;2南昌大学第二附属医院)

目的 系统评价腹腔镜技术结合快速康复外科(FTS)用于胃癌D2根治术的有效性及安全性。方法 检索多个国内外数据库等有关国内医院将FTS用于腹腔镜胃癌D2根治术对比单一运用腹腔镜技术或FTS行胃癌D2根治术的中英文文献。筛选文献、文献质量评价和提取数据,RevMan5.2软件进行Meta分析。结果 纳入10篇文献,总计1 119例患者,其中观察组有557例,对照组562例。Meta分析结果显示,与对照组相比,观察组术中出血量少(P﹤0.05),下床更早(P﹤0.05),术后首次肠道通气时间更早(P﹤0.05),术后补液天数更少(P﹤0.05),术后住院时间更短(P﹤0.05),术后并发症发生率更低(P﹤0.05);两组手术时间、淋巴结清扫数目、住院费用和术后消化道不良反应差异无统计学意义(P均﹥0.05)。结论 与单一运用腹腔镜或FTS行胃癌D2根治术相比,腹腔镜结合FTS的方式有缩短患者住院时间,加快术后康复,降低术后并发症发生率的优势,疗效确切,安全性好。

胃肿瘤;D2根治术;胃癌根治术；快速康复外科;腹腔镜;Meta分析

胃癌根治术中腹腔镜的运用使胃癌根治取得较大进展[1],随着技术的成熟,我国腹腔镜下的D2根治术亦逐渐得到推崇[2]。但腹腔镜不足之处较明显,如手术时间延长,住院费用较高,D1到D2并发症增加,医生应有足够多的腹腔镜手术经验。近年来快速康复外科(FTS)围手术期管理经验被诸多外科医生接受,FTS指在围手术期应用有循证医学证据的各种优化处理措施,将现代医学的新理论、新技术与传统治疗、护理方法改进组合,从而降低围术期患者应激反应、并发症发生率和病死率,以达到患者的快速康复,特别是结直肠切除术中应用最为经典,逐渐拓展到其他外科专业领域[3～5]。本研究就我国开展腹腔镜联合FTS用于胃癌D2根治术的对照进行系统分析,以期为今后临床决策提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 使用计算机检索CNKI、万方、维普、PubMed、Cochrane Library、Embase和Elsevier数据库有关联合腹腔镜技术与FTS行胃癌D2根治术对近期疗效进行研究的文献, 研究方式为随机对照试验(RCT)、非随机对照研究(NRCT)或病例对照试验(CCS),语种为中英文,检索时间为自建库至2015年5月。中文检索词主要有“快速康复外科”“加速康复外科”“胃癌根治术”“D2根治术”“腹腔镜”,英文检索词主要有“fast-track surgery”“enhanced recovery after surgery”“Improved perioperative care”“gastrectomy surgery”“immunology”“D2 gastrectomy”“laparoscopic”。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①研究内容为联合腹腔镜技术与FTS行胃癌D2根治术有效性及安全性的指标等方面的对比;②研究设计为RCT、NRCT或CCS其中一种,不考虑是否为盲法;③研究对象为病理诊断为胃癌患者,性别、年龄、肿瘤分期不限;④是腹腔镜胃癌D2根治术中运用FTS与单纯运用腹腔镜手术方式或FTS的对比;⑤有具体的观察指标及数据。排除标准:①综述、个案报道、摘要、动物研究,无对照研究;②研究对象未明确是胃恶性肿瘤,未明确为D2根治术,合并其他肿瘤、严重内分泌、代谢障碍或免疫系统疾病,或进行过术前化疗;③未标注具体数据的文献;④重复发表的文献。

1.3 文献筛选与数据提取 两位研究者独立按纳入及排除标准对文献进行筛选,汇总结果如遇分歧,通过讨论解决或咨询第三方。记录:①研究的基本情况:第一作者姓名、发表年限、样本量、干预措施及分组结局;②文献质量相关指标:随机化方法、分配隐藏、盲法、资料完整性、选择报道或其他可能偏倚;研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量等;②结局指标:手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后开始进食时间、肠道恢复通气时间、术后下床时间、术后静脉补液时间、术后并发症、术后住院时间及住院费用。

1.4 文献的质量评价 由两名研究员独立评分,采用Cochrane 系统评价员手册5.1.0版推荐的“偏倚风险评估”工具[6]评价RCT的文献,每一项研究对6条评价指标依次作出偏倚“低风险”、“高风险”和“不清楚”的判断。完全满足前述6条标准者即为“低风险”,质量为A级;上述有1条描述“不清楚”者为部分满足,质量为B级;上述有1条描述有发生相应偏倚的“高风险”,质量为C级。采用纽卡斯尔-渥太华(NOS)评分量表[7]分别对纳入的NRCT和CCS文献进行质量评价,包括选题(0～4分),可比性(0～2分),临床疗效(0～3分),满分为9分,得分≥7分为高质量文献。

1.5 统计学处理及发表偏倚 采用Cochrane协作网提供的Review Manager5.2统计软件进行Meta分析。对资料进行合并异质性检验,若无明显异质性(I2≤50%),采用固定效应模式,若有异质性(I2>50%),分析异质性,若无法去除异质性则采用随机效应模式。计算合并效应量对度量衡单位相同的连续性变量采用均数差值(MD),对度量衡单位不相同的连续性变量采用标准化均数差值(SMD),二分类变量采用优势比(OR),所有统计量均计算95%可信区间(CI),P<0.05为差异有统计学意义。通过亚组分析来减少各研究间的异质性,纳入研究足够多时,漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献纳入结果 初步检索出40篇英文文献,143篇中文文献,共183篇,最终纳入10篇中文文献[8～17],0篇英文文献,其中6篇RCT文献,2篇NRCT文献,2篇CCS文献,总计1 119例患者,其中观察组557例,对照组562例。

2.2 文献质量评价及基本特征 采用Review Manager 5.2软件对6篇RCT文献[8～13]作出偏倚风险评估图,质量等级评判均为B级。采用NOS评价2篇NRCT文献[14,15]，结果均为8分；2篇CCS文献[16,17]评分分别为8、7分。

2.3 手术有效性分析 根据对照组治疗方案的不同分为单纯FTS和单纯LAP两个亚组。共有6项研究[10,12,13,15～17]报道了术中出血量,结果显示术中出血量观察组均比对照组少(P均﹤0.05)。共有5项研究[10,12,15～17]报道了手术时间,结果显示观察组与对照组比较差异无统计学意义(P=0.12);单纯LAP亚组分析其差异无统计学意义(P=0.78);单纯FTS亚组分析,观察组较单纯FTS组手术时间长(P﹤0.05)。共2项研究[16,17]报道了淋巴结清扫数目,结果显示观察组与对照组淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P=0.56)。

2.4 术后康复相关指标比较 观察组比对照组下床早,术后首次肠道通气时间早,术后补液天数少,术后住院时间短,两组比较,P均﹤0.05。共7项研究[9～11,14～17]报道了住院费用情况，结果显示住院费用观察组与对照组差异无统计学意义(P=0.90)；单纯LAP亚组分析，观察组较单纯LAP组住院费用少(P﹤0.05)，单纯FTS亚组分析，观察组较单纯LAP组住院费用多(P﹤0.05)。

2.5 手术安全性分析 因术后早期进食等快速康复措施通常被认为可能会加重胃肠道负担,且这些不良反应报道率受医师与患者主观意识影响大,将消化道不良反应单独进行分析。10项研究[8～17]报道术后并发症发生率，结果显示,观察组比对照组术后并发症发生率低(P﹤0.05)。7项研究[8～13]显示观察组与对照组术后消化道不良反应发生率差异无统计学意义(P=0.08)。

2.6 发表偏移 以纳入研究数目最多的指标进行发表偏倚分析,散点基本分布于倒置的漏斗内,部分不对称显示的偏倚可能因部分文献质量偏低及阳性结果更容易发表造成,总体上无显著发表偏倚。

3 讨论

D2根治术作为进展期胃癌标准术式已在国内推广已久,但运用腹腔镜进行D2术式要求更高,随着近几年腹腔镜胃癌根治术推广迅速,D2术式与腹腔镜技术得到完美结合与发展。FTS目的是缩短患者住院时间,减少并发症,减少住院费用,减轻机体的应激反应,促进患者术后尽快康复[18,19],腹腔镜技术在胃肠道肿瘤领域的发展亦推动FTS在该领域的发展[20]。运用腹腔镜有减轻术中损伤、手术切口小、出血量较少和加速加快术后康复等优点,但存在手术时间延长、淋巴结清扫困难及住院费用提高等方面的缺点。手术、肿瘤、外科感染和疾病消耗均能使机体受到创伤并处于应激状态, 然而FTS与腹腔镜的结合可将快速康复理念贯彻到整个围手术期的管理中,在要求术后恢复质量与速度的同时,腹腔镜结合FTS为围手术期管理提供了新模式。

术中出血量一定程度上反映了术中损伤的控制情况,对微创外科及快速康复外科均有指导意义,腹腔镜的因素毋庸置疑,FTS围手术期的管理方式使患者术前术中的机体处于较佳状态,术中保温措施可解除体温调节系统抑制血管收缩, 减少术中出血量[21]。对比术后下床时间、肠道恢复通气时间, 观察组均较对照组短, 表明LAP与FTS在加快患者术后恢复方面能起积极作用,特别是FTS的运用。早期进食及不置胃管或尽早拔除胃管是FTS的核心观念,有研究[22]表明,早期进食有利于机体合成代谢,保护肠道屏障功能,刺激胃肠神经,维持小肠蠕动有力,规律收缩,继而减少住院时间、术后静脉补液时间。并发症发生率是衡量术式或围手术期管理方式安全性的重要标志,联合LAP和FTS时,并未增加以上风险, 且尽早拔除胃管,尽早下床活动大大减少了肺部感染等并发症的发生,术后消化道不良反应发生率差异无统计学意义。

微创技术与快速康复理念是今后外科治疗胃癌的趋势, 结合先进技术和淘汰传统围手术期管理方式是密不可分的。两者之间的结合可以弥补相互的缺点, 优点相互促进。本研究亦存在局限：纳入研究均未报道再入院率,对于部分晚期并发症缺少统计,缺少远期随访,对远期复发率无法评估;部分效应指标纳入的研究异质性太大,可能因时间和地点不同、医院技术水平差异, 选择随机效应模式所得结论必定偏保守。

综上所述,与单一运用LAP或FTS行胃癌D2根治术相比,LAP结合FTS的方式有缩短住院时间,加快术后康复,降低术后并发症发生率的优势,疗效确切,安全性好。

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