康复运动指导干预对经颅磁刺激治疗脑卒中患者上肢精细功能恢复的影响

田云鹏

(中国石化集团胜利石油管理局胜利医院，山东东营257055)



康复运动指导干预对经颅磁刺激治疗脑卒中患者上肢精细功能恢复的影响

田云鹏

(中国石化集团胜利石油管理局胜利医院，山东东营257055)

目的 探讨康复运动指导干预对经颅磁刺激(TMS)治疗脑卒中患者上肢精细功能恢复的影响。方法 选取脑卒中患者102例，患者均出现上肢功能障碍，随机分为对照组52例和观察组50例。对照组给予TMS治疗，观察组在对照组基础上予康复运动指导干预；治疗6周。上肢运动功能评价采用FMA及STEF评分，手部精细功能评价采用Carr-Shepherd评分，生活质量评价采用SF-36评分，日常生活能力评价采用改良Barthel指数评分，于治疗前后进行评分分析。结果 治疗前两组FMA、STEF、Carr-Shepherd、改良Barthel指数及SF-36评分差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组的FMA、STEF、Carr-Shepherd、改良Barthel指数及SF-36评分均较治疗前明显改善，观察组改善情况优于对照组(P均<0.05)。结论 康复运动指导干预可有效改善脑卒中患者经TMS治疗后的上肢精细功能，提高日常生活能力，改善生活质量。

脑卒中；上肢功能障碍；康复运动指导干预

上肢功能障碍是脑卒中最常见的临床表现，对患者日常生活造成极大影响[1]。经颅磁刺激(TMS)是近年新发展的磁疗方法。TMS疗法源于经颅电刺激疗法，研究发现，当对人颅骨进行高电压电刺激时，可激活运动皮质，使相对应的肌肉发生收缩。电磁原理告诉我们，电流可产生磁场，磁场可产生感应电流[2,3]。Barker等应用这一原理，开发一种经颅磁刺激器。其原理是高压电流通过线圈，产生快速变化的磁场,将这种快速变化的磁场作用于大脑皮质一定区域，或相对应的颅骨表面，于是磁场产生感应电流，此可改变该区域神经细胞兴奋性。最初的经颅磁刺激应用的是单脉冲磁刺激，或用成对磁刺激，主要用于疾病诊断和预后判定。反复经颅磁刺激能使皮质兴奋性产生持久性变化，成为治疗神经系统疾患的新方法[4, 5]。2013年1月～2016年3月，我们对50例脑卒中上肢功能障碍患者经TMS治疗并康复运动指导干预，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 上肢功能障碍的脑卒中患者102例，男62例、女40例，年龄31～76(53.67±6.63)岁，病程(11.24±1.37)d。简易精神状态评分(MMSE)15分以上，患肢腕关节伸展>20°，至少2个手部关节伸展>10°，前臂被动旋前和旋后角度>45°，肩关节被动屈展>90°、外旋>45°，患者愿意配合治疗且有家庭的支持。排除存在严重意识和认知功能障碍者，合并其他并发症者。文化程度：文盲17例，小学45例，中学31例，大学9例。病变性质：脑梗死81例，脑出血21例；病变部位：基底核区63例，其他区39例；病变位于左侧63例，右侧39例。将患者随机分为观察组50例和对照组52例，两组年龄、性别等资料具有可比性。

1.2 TMS治疗方法 对照组行常规药物治疗，静脉滴注神经节苷脂40 mg,1次/d,每周用药5 d,共治疗1个月;同时加用TMS治疗，治疗仪器采用英国Magstim公司生产的Magstim Rapid2经颅磁刺激仪。本研究采用高频刺激：频率大于3～5 Hz或10 Hz，可易化神经细胞，对大脑皮质有兴奋作用；刺激强度指刺激时的磁场强度，有三种方式表示刺激强度，本研究采用百分强度法：用刺激器的最大输出强度百分比表示，刺激器的最大磁场强度是1.5～2.5 T。脑血管病可引起脑功能受损，导致运动功能、言语功能、认知功能、情感的障碍，反复经颅磁刺激对于大脑兴奋性的改变。观察组在对照组基础上增加针对性康复运动指导干预。训练环节均由同一组人员采取“一对一”形式进行。先近端后远端，掌握关键反射姿势点，对角线运动、姿势反射、反射抑制、感觉刺激、运动控制等。每周训练5 d，2次/d，40 min/次，其余时间在家属的协助下进行康复训练。

1.3 上肢精细功能评价方法 治疗1个月后开始评价上肢精细功能,同一人员采用Fugl-Meyer评定法(FMA法)及简易上肢功能检查(STEF)评分标准评价患者上肢功能。FMA：总积分226分，包括感觉、平衡、疼痛、关节活动度、上肢运动等五个大项，此外又分为113个小项。STEF评分：主要评定上肢及手部动作速度。根据动作时间长短进行评分。手部精细功能评价采用Carr-Shepherd进行评分[3]：手指不能动计0分；捡起一个钢笔帽又放下计1分；从一个杯子里捡出一颗糖豆放入另一个杯子里计2分；画止于垂直线上的水平线计3分；可像写字一样握笔并点点于纸上，每5秒点一个计4分；可将一勺液体一滴不撒的运送至口中计5分；可以用梳子梳头后部的头发计6分。患者日常生活能力采用改良Barthel指数进行评价。患者生活质量采用SF-36进行评价，满分为100分，得分越高即生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组各项评分较治疗前均明显改善，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后各项评分比较(分，

3 讨论

TMS是神经病学和精神病学领域中新兴的一种治疗方法,TMS的目标是修改被定位脑区的神经兴奋性[6]。这种脑部磁疗法充分利用了电感应时间变化流量的法拉第原理,即一个快速变化的外部磁场会诱发诸如脑组织内的颅内电流变化。当电流脉冲通过特定头皮位置放置的刺激线圈时会产生随时间变化的磁场。这种快速上升或降低的磁场会诱发底层脑组织(直径2～3 cm)的电流流动，而该电流流动又会导致细胞膜去极化和神经激活。具体而言，1 Hz(或慢)重复经颅磁刺激疗法(rTMS)通常会因其能降低大脑的兴奋性而被用于幻觉的治疗。相比之下，快速TMS因能提高神经元的兴奋性而被用于抑郁症的治疗。

刺激强度按个体运动阈值的一定比例设置。运动阈值是指所提供刺激的长度，即要求引起拇指或手指运动的总仪器输出百分比。这些是存在相关的，如高于被试运动阈值的强度与诱发癫痫发作的高风险密切相关(至少rTMS频率大于1赫兹)。但我们强调的是，当考虑到国际公认准则(Wasserman)中列出的注意事项时，rTMS似乎有较好的耐受性。TMS的禁忌包括起搏器、动脉肿瘤、心脏/血管夹、人工瓣膜、颅内金属假体、癫痫者或家族性癫痫者、服用降低癫痫发作阈值的药物及高乙醇或毒品的使用者[7]。孕妇和儿童除非因临床或治疗目的可使用TMS外，其他情况下均不能使用这种方法。

2008年在意大利举行的经颅磁刺激共识会议上，成立了由各国专家组成的“FMS安全工作组(STMSCG)”，并于2009年发表了“TMS临床及研究应用指南”。对1998年美国国立卫生研究院的“TMS安全应用指南”进行了补充，后者被国际临床神经生理学会采用[8]。该指南就不同强度下的序列间隔时间做了规定，当强度大于100%时，序列问隔时间不得小于5 s。与电休克疗法相似，经颅磁刺激能引起大脑的电活动。不过，这种技术有本质的不同。在经颅磁刺激治疗中，置于头上的线圈发出短暂的磁脉冲，穿过皮肤组织和颅骨进入脑内。这些脉冲诱导神经元产生微弱的电信号。虽然研究者仍不明就里，但这些电信号似乎能帮助大脑自我治愈。到目前为止，经颅磁刺激已被尝试用于一系列神经和精神疾病的治疗。研究者对经颅磁刺激抱有很高的希望，其与电休克疗法不同，能刺激特定的某个脑区，使医生能精确地控制治疗的效果[9]。且经颅磁刺激几乎无不良反应，其无痛，不需麻醉，亦不会导致失忆。这项技术或许能被用于重塑大脑回路以提高人们执行各项任务的能力。事实上，部分研究已表明，对前额叶进行经颅磁刺激能提高人们解谜的能力。美国政府已拨款研究经颅磁刺激是否能使战场上疲劳的士兵快速振作，不妨称之为“新止损计划”。

本研究对上肢功能障碍的脑卒中患者实施康复运动指导干预方法，黄红红等[10]研究显示，加大特异性训练强度有利于患者肌肉机械性效能和肢体控制能力的提升，进而对脑卒中患者上肢功能障碍具有改善作用。本研究经过6个周的康复运动指导干预后，观察组和对照组各项评分均较治疗前显著改善，观察组优于对照组，提示康复运动指导干预方法在脑卒中患者康复作用优于传统康复运动指导干预方法。

[1] 唐朝正.脑卒中后手功能障碍的作业疗法应用进展[J].中国康复医学杂志,2014,29(12):1191-1195.

[3]朱琳，宋为群，张冉，等．康复运动指导护理干预对卒中后上肢功能恢复的作用[J]．中国脑血管病杂志，2013，10(1)：23．

[4] 刘凤杰，周达岸，高睿鹏，等．手部强化训练对脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复的影响[J]．中华物理医学与康复杂志，2013，35(7)：557-558．

[5] Connell LA, McMahon NE, Redfern J， et al． Development of a behaviour change intervention to increase upper limb exercise in stroke rehabilitation [J]． Implement Sci， 2015，10 (1):220-223.

[6] Connell LA, McMahon NE, Simpson LA， et al． Investigating measures of intensity during a structured upper limb exercise program in stroke rehabilitation: an exploratory study [J]． Arch Phys Med Rehabil， 2014，95(12):2410-2419．

[7] 郭根平.康复运动指导护理干预对脑卒中后上肢及手部精细功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(7):526-528.

[8] da Silva PB, Antunes FN, Graef P， et al. Strength training associated with task-oriented training to enhance upper-limb motor function in elderly patients with mild impairment after stroke: a randomized controlled trial [J]. Am J Phys Med Rehabil， 2015，94(1):11-19.

[9] 何雯.脑卒中后上肢功能康复研究进展[J].中国康复理论与实践,2014,20(4):334-339.

[10] 黄红红,王凌星,张泉香，等.强制性运动疗法对脑卒中亚急性早期偏瘫患者上肢功能恢复的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(11):838-841.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.033

R743

B

1002-266X(2016)41-0094-03

2016-06-10)