GnRH拮抗剂对辅助生殖患者血清及卵泡液中IGF-I、IGFBP-I及雌孕激素水平的影响

张俊娣，韩艳，李玉洁，杨兰英，郝桂敏

(1廊坊市人民医院，河北廊坊065000；2河北医科大学第二医院生殖医学中心)



GnRH拮抗剂对辅助生殖患者血清及卵泡液中IGF-I、IGFBP-I及雌孕激素水平的影响

张俊娣1，韩艳1，李玉洁1，杨兰英1，郝桂敏2

(1廊坊市人民医院，河北廊坊065000；2河北医科大学第二医院生殖医学中心)

目的 探讨促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂对胰岛素样生长因子I(IGF-I)、胰岛素样生长因子结合蛋白I(IGFBP-I)及雌孕激素水平的影响，寻求最佳的促排卵方案。方法 选择行IVF/ICSI-ET助孕的不孕症患者90例,按促排卵方案不同随机分为三组各30例，A、B组于月经第2～3天启用促性腺激素(Gn)促排卵，当主导卵泡直径达到14mm或LH达到5mIU/mL或E2大于600pg/mL时分别启动GnRH拮抗剂0.25、0.125mg/d，直至注射HCG当日。C组黄体中期开始使用GnRH-a0.1mg/d，连用14d确定达到垂体降调节标准后启动Gn促排卵。比较三组HCG日及取卵日静脉血中IGF-I、IGFBP-I、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平及取卵日卵泡液中IGF-I、IGFBP-I水平，对用药情况及临床结局等参数进行分析。结果 三组间HCG日血清、取卵日血清及卵泡液中IGF-I、IGFBP-I水平比较，P均<0.05。三组间HCG日血清P、E2、E2/P比较，P均>0.05。C组中1例患者发生输卵管妊娠，A组中1例患者未进行胚胎移植。三组Gn用药天数、Gn用药总量、HCG日子宫内膜厚度、获卵数相比，P均>0.05。A、B、C组ICSI卵子成熟率分别为87/97(88.77%)、46/174(83.90%)、112/156(71.79%)，A、B组与C组比较，P均<0.05。A、B、C组受精率分别为93.24%、88.66%、89.27%，A与C组及A组与B组比较，P均<0.05。A、B、C组全胚冷冻率分别为20.00%、10.00%、40.00%，B组与C组比较，P<0.05，三组间胚胎冷冻率、胚胎种植率、新鲜周期临床妊娠率、首次移植周期临床妊娠率、首次移植早期流产率、新鲜周期活产率比较，P均>0.05。A、B、C组轻、中度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率分别为23.33%、3.33%、56.67%，A、B组与C组比较，P均<0.05。结论GnRH拮抗剂的应用可提高辅助生殖患者血清及卵泡液中IGF-I、IGFBP-I水平，降低血清E2水平，改变卵泡的微环境，提高卵子质量，降低OHSS发生风险，且GnRH拮抗剂剂量降至0.125mg亦可获得满意的临床助孕结局。

不孕症;促性腺激素释放激素拮抗剂;胰岛素样生长因子I;胰岛素样生长因子结合蛋白I;雌激素;孕激素

辅助生殖技术(ART)开展至今已30余年，为千万不孕患者带来福音。临床应用控制性促超排卵(COH)方案日趋增多。促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂方案是促排卵方案的又一次技术进步，其可预防LH早熟峰，同时避免对卵子质量造成不良影响[1]。本研究试图通过比较不同促排卵方案对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者血清及卵泡液中胰岛素样生长因子I(IGF-I)、胰岛素样生长因子结合蛋白I(IGFBP-I)及雌孕激素水平的影响，探讨GnRH拮抗剂方案的临床应用价值，以寻求最佳的控制性促排卵方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1～6月因输卵管因素在河北医科大学第二医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET助孕的不孕症患者90例,纳入标准：①年龄<35岁，月经周期25～35 d，可自发排卵；②体质量指数18～24 kg/m2；③血清泌乳素在正常范围，卵巢储备功能正常，即基础FSH≤10 mIU/mL，基础雌二醇(E2)≤50 pg/mL，FSH/LH<3.6，基础窦卵泡计数>10个。患者均符合IVF手术指征，并知情同意。根据促排卵方案不同随机分为三组各30例，三组间年龄、体质量指数、不孕年限、基础窦泡数、基础血清FSH、LH、E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 A、B组于月经第2～3天启用促性腺激素(Gn)促排卵，当主导卵泡直径达到14 mm或LH达到5 mIU/mL或E2大于600 pg/mL时分别启动GnRH拮抗剂0.25、0.125 mg/d，直至注射HCG当日。C组黄体中期开始使用GnRH-a 0.1 mg/d，连用14 d确定达到垂体降调节标准(FSH<5 mIU/mL，LH<5 mIU/mL，E2≤50 pg/mL)后启动Gn促排卵。当至少3个卵泡达到18 mm时应用人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU，36～38 h后在超声监测下行穿刺取卵。移植后14 d验尿HCG，阳性者于移植后30 d行阴超检查，监测到宫内或宫外妊娠囊为临床妊娠。

1.3 血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ、E2、P检测 留取HCG日及取卵日肘静脉血5 mL、取卵日卵泡液5 mL，以3 000 r/min离心10 min后取血清置于-80 ℃冻存。采用ELISA法测定血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平，采用电化学发光法测定HCG日E2、P水平，各项质控符合要求。

1.4 临床指标观察 三组患者Gn的用药时间、用药总量，HCG日子宫内膜厚度及获卵数，受精率、ICSI卵子成熟率。计算新鲜周期临床妊娠率、首次移植周期生化妊娠率和临床妊娠率、胚胎种植率，全胚冷冻率，胚胎冷冻率。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ、E2、P水平比较 见表1。

表1 三组血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ、E2、P水平比较

2.2 三组临床指标比较 C组1例患者发生输卵管妊娠，A组1例患者未进行胚胎移植。三组Gn用药时间、Gn用药总量、HCG日子宫内膜厚度、获卵数相比,P均>0.05。B、C组ICSI 卵子成熟率分别为87/97(88.77%)、46/174(83.90%)、112/156(71.79%)，A、B组与C组比较，P均<0.05。A、B、C组受精率分别为393/421(93.24%)、328/370(88.66%)、474/531(89.27%)，A与C组及A组与B组比较，P<0.05。A、B、C组全胚冷冻率分别为6/30(20.00%)、3/30(10.00%)、12/30(40.00%)，B组与C组比较，P<0.05。A、B、C组胚胎冷冻率分别为13/24(54.17%)、14/27(51.85%)、10/18(55.56%)，胚胎种植率分别为14/56(25.00%)、18/64(28.12%)、12/39(30.77%)，新鲜周期临床妊娠率分别为12/23(52.17%)、12/27(44.44%)、11/18(61.11%)，首次移植周期临床妊娠率分别为11/29(37.93%)、14/30(46.67%)、16/30(53.33%)，首次移植早期流产率分别为1/11(9.09%)、0、1/16(6.25%)，新鲜周期活产率分别为10/12(83.33%)、12/12(100%)、10/11(85.71%)，三组间胚胎冷冻率、胚胎种植率、新鲜周期临床妊娠率、首次移植周期临床妊娠率、首次移植早期流产率、新鲜周期活产率比较，P均>0.05。A、B、C组轻、中度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率分别为7/30(23.33%)、1/30(3.33%)、17/30(56.67%)，A、B组与C组比较，P均<0.05。

3 讨论

不孕症是一组男女性生殖能力减退或丧失的器质性或功能性疾病，IVF-ET技术已成为治疗不孕不育症的理想治疗措施之一。主要包括促排卵、卵泡检测与取卵、精子的优选和处理、体外受精、胚胎的体外培养和移植等步骤[2]。控制性超排卵是目前IVF-ET中不可或缺的关键步骤，是辅助生殖技术获得成功妊娠的重要方面之一。GnRH为下丘脑弓状核神经元分泌的肽类激素，能促进LH和FSH释放。GnRH-a为人工合成的十肽类化合物，在体内作用与GnRH相同。GnRH激动剂黄体中期长方案被认为适用于卵巢储备功能正常的不孕患者最佳用药方案。但多年临床工作中发现该方案增加了Gn用量，不能有效控制OHSS发生[3]。GnRH拮抗剂是近年来逐步用于临床的一种新的促超排卵药物，其通过与GnRH竞争性结合GnRH受体而发挥作用，抑制对促性腺激素的分泌作用。具有用药时间短、用药剂量小的优点。

在临床助孕结局方面，2003年以前的文献多报道GnRH拮抗剂在临床妊娠率及种植率方面均低于GnRH激动剂，但最近相关研究均显示两者无统计学差异，肖劲松等[4]的一项荟萃分析显示，GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂黄体期长方案在临床妊娠率方面无统计学差异。Tiboni等[5]研究中将患者分为GnRH拮抗剂0.25 mg组和0.125 mg组，结果证实在种植率、平均获卵数、受精率方面组间差异无统计学意义。本研究结果显示，GnRH拮抗剂方案与GnRH激动剂长方案的临床妊娠率、获卵数、胚胎种植率、胚胎冷冻率、早期流产率和活产率无统计学差异，且A组与B组亦无统计学差异，与上述研究结果一致。说明GnRH拮抗剂方案使用得当并不降低临床妊娠率，且将GnRH拮抗剂剂量调至0.125 mg不仅能获得满意的妊娠结局，还能缩减治疗费用。

OHSS是促排卵治疗中的严重并发症，发病率为1%～10%，卵巢过度刺激导致卵巢明显增大、血管通透性增加、体液外漏，激发体内一系列反应，严重时危及患者生命。GnRH拮抗剂不仅能减少OHSS发生，且无垂体抑制，与激动剂长方案在获卵率及妊娠率方面无统计学差异[6]。本研究结果显示，A、B组OHSS发生率低于C组，A、B组在OHSS发生风险方面无统计学差异，说明GnRH拮抗剂的应用有效降低了OHSS发生,且GnRH拮抗剂剂量增减并不影响OHSS发生风险。

IGF是生长激素诱导靶细胞产生的一种具有促生长作用的肽类物质。女性卵巢颗粒细胞和卵泡膜细胞可合成IGF，且与卵泡生长、成熟或闭锁及优势卵泡的选择、卵子成熟等方面密切相关[7]。管群等[8]研究报道，卵泡液中随IGF-Ⅰ水平的升高其受精率和优质胚胎形成率均明显升高，说明高水平的IGF-I有利于提高受精率和优质胚胎形成率。本研究结果显示，A、B组IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平均高于C组，且A组ICSI卵子成熟率高于C组，A组的IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平高于B组，但两组的ICSI卵子成熟率无统计学差异，说明GnRH拮抗剂的应用能改变卵泡液的微环境，有利于优质胚胎形成，但GnRH拮抗剂剂量的改变未对卵子的发育成熟造成负面影响。三组方案HCG日E2、P水平无统计学差异，说明GnRH拮抗剂的应用不会降低HCG日E2水平，且未增加IVF-ET中P升高的风险。

综上所述，GnRH拮抗剂的应用可提高辅助生殖患者血清及卵泡液中IGF-Ⅰ、IGFBP-Ⅰ水平，提高受精率及ICSI卵子成熟率，改变卵泡微环境，提高卵子质量，降低OHSS发生风险，且GnRH拮抗剂剂量降至0.125 mg亦可获得满意的临床助孕结局。

[1] Gilliam ML. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology[J]. Obstet Gynecol, 2011,118(3):706-707.

[2] 况花荣,陈同强,刘波兰.体外受精-胚胎移植技术及其进展[J].科技信息,2010,12(21):555-556.

[3] 孙瑜,朱依敏.促性腺激素释放激素拮抗剂方案在右卵巢低反应风险患者中的应用价值[J].浙江大学学报(医学版),2009,38(3):305-310.

[4] 肖劲松,陈双陨,张春莲,等.促性腺激素释放激素拮抗剂在体外受精-胚胎移植中有效性的系统性评价[J].中国循证医学杂志, 2010,10(12):1432-1438.

[5] Tiboni GM, Palumbo P, Leonzio E, et al. Effectiveness of a low gonadotroph-in-releasing hormone antagonist dose in preventing premature luteinizing hormone rise during controlled ovzrian stimulation[J]. Gynecol Endocrinol, 2010,27(11):885-889.

[6] Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K. Use of GnRH antagonists in ovarian stimulation for assisted reproductive technologies compared to the long protocol.Meta-analysis[J]. Arch Gynecol Obstet, 2001,265(4)175-182.

[7] Spicer LJ, Santiago CA, Davidson TR, et al. Follicular fluid concentrations of free insulin-like growth factor (IGF)-I during follicular development in mares[J]. Domest Anim Endocrinol, 2005,29(4):573-581.

[8] 管群,杨伟娜,张琪瑶,等.卵泡液中胰岛素样生长因子-I水平与生殖的相关性研究[J].中国优生与遗传杂志,2009,17(5):124-125.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.030

R271.14

B

1002-266X(2016)41-0086-03

2016-02-27)