超声造影技术对原发性肝癌介入治疗效果的评估价值

贵传玲

(卫辉市人民医院，河南卫辉453100)



超声造影技术对原发性肝癌介入治疗效果的评估价值

贵传玲

(卫辉市人民医院，河南卫辉453100)

目的探讨超声造影(CEUS)技术对原发性肝癌(PLC)介入治疗疗效的评估价值。方法 选择PLC患者94例，其中肝细胞性肝癌60例，胆管细胞性肝癌34例。患者均接给予经肝动脉插管灌注化疗栓塞(TACE)治疗，治疗前后给予CEUS检查，治疗1个月给予增强CT、数字减影血管造影(DSA)检查，对各类检查结果进行对比分析。结果 94例患者TACE术治疗前行CEUS检查，有126个病灶出现明显的动脉球状包裹，表现为轻度、弥漫性增强。TACE术治疗1个月，对PLC治疗的疗效评价CEUS 与DSA检查一致性较好(Kappa≥0.75)，增强CT与DSA检查一致性较差(Kappa<0.40)。以DSA检查结果为“金标准”，CEUS、增强 CT诊断PLC阳性病灶的灵敏度分别为96.20%(76/79)、74.68%(59/79)；假阴性率分别为7.69%(3/39)、51.28%(20/39)；总符合率分别为96.0%、79.4%。两种方法诊断PLC阳性病灶的灵敏度、假阴性率以及总符合率有统计学差异(P均<0.05)。结论 CEUS 检查操作简单、无辐射、重复性好，可精确显示PLC患者的病灶位置、数目、大小以及肿瘤血管生长情况，对残留病灶诊断准确性较高。

原发性肝癌；超声造影；经肝动脉插管灌注化疗栓塞术；疗效评估

原发性肝癌(PLC)是临床上常见的肝脏恶性肿瘤之一，其病情隐匿、进展快、极易恶化、致死率高[1]。介入治疗是PLC诊治的重要手段，尤其是针对于病灶位置特殊、不适合行手术切除治疗的患者，该方法具有创伤小、药物到达病灶迅速、疗效显著等优势[2]。目前，多数介入治疗是在超声引导下完成，并通过相关影像学技术对其疗效进行评估。既往由于常规超声技术对肝脏病变组织的检出及诊断存在局限性(如出现影像模糊、假阴性等)，因此数字减影血管造影(DSA)是肝脏病变组织诊断及疗效评估的常用手段[3]。随着超声造影技术(CEUS)水平的不断发展，其在PLC的诊断定性以及介入治疗中的应用越来越广泛，但其具体评估效果尚需进一步证实。本研究对经肝动脉插管灌注化疗栓塞术(TACE)治疗的PLC患者分别进行CEUS、增强CT、DSA检查，以探讨CEUS对PLC行TACE治疗效果的评估价值。

1　资料与方法

1.1 临床资料选择2013年5月～2015年10月在本院接受治疗的PLC患者94例，男 56例、女38例，年龄(56.3±15.7)岁，体质量(63.5±15.2)kg，病程(1.5±0.7)年。患者均经两种或者两种以上影像学检查、血清 AFP检查、穿刺病理学检查以及手术后病理确诊，其中肝细胞性肝癌60例，胆管细胞性肝癌34例。患者确诊后均行TACE治疗(本次TACE治疗距离之前的治疗1个月以上)，治疗后1个月行CEUS 、增强CT、DSA检查，记录相关检查结果及治疗情况。

1.2 TACE治疗患者取平卧位，消毒、铺巾，经2%利多卡因5 mL注射局麻。取右侧股动脉穿刺，置动脉鞘，将肝导管置入肝总动脉、腹腔干、肝左或右动脉，借助造影识别肿瘤部位，并将肝导管伸至肿瘤供血动脉，实施肝动脉灌注化疗、肿瘤血管栓塞。治疗后，拔出导管和动脉鞘组，加压包扎。

1.3 检查方法选取美国通用公司的Logiq 9 彩色多普勒超声仪，探头型号为C1-5，频率为2.8～5.0 MHz，机械指数为0.08～0.12，检测期间确保深度、焦点以及增益等条件一致。造影剂选用意大利 Bracco 公司的磷脂微囊六氯化硫，使用前经生理盐水制成混悬液。进行CEUS检查前，经常规多普勒彩超检查，确定病灶大小、位置、数目、边界、内部回声以及肿瘤血流情况等，测定肿瘤供血动脉流速、频谱，检测瘤内血管动静脉瘘情况，行初步诊断，获取相关影像资料。然后将超声探头固定于目标病灶，确保探头距离各个病灶在10 cm以内，并预留≥4 cm 的正常肝组织作为对比，切换至CEUS模式。整个注射过程均同一名医护专业人员完成。取造影剂 1.5 mL经左肘部浅静脉团推注，并开始计时，根据注射造影剂后的显影时间，整个流程分为30 s后的动脉相、31～120 s后的门脉相以及121～360 s 后的延迟相。实时观察造影剂进入病灶内时间、填充以及消退情况，全程约 6 min；行全肝扫查，甄别其他可疑病灶，全程约 10 min。储存记录以上检查资料。另外，所有患者同期进行常规肝组织增强 CT及DSA检查，其检查时间与CEUS检查间隔<1周。以上各类检查结果由1～2名具有8年以上肝脏影像学检查资历的医师进行分析、诊断。

1.4CEUS评价标准观察记录患者经TACE治疗前后CEUS检查的阳性病灶个数。CEUS检查阳性：动脉相、门脉相病灶见造影剂不同程度的填充(低、等、高)，延迟相造影剂见消退，并为低增强或等增强影，血流信号明显，病灶伴随边缘残留；CEUS检查阴性：病灶内未出现造影剂填充，边界清晰，无血流信号，病灶完全灭活；CEUS检查结果不确定：病灶显示影像模糊或造影结果不满意，不能确定是否存在肿瘤细胞残留[4]。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计数资料以例数和百分比表示，率的比较采用χ2检验，两种检查方法是否存在一致性采用Kappa检验。以DSA检查结果为“金标准”，比较CEUS检查及增强 CT检查诊断PLC阳性病灶的灵敏度、假阴性率以及总符合率。P<0.05为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1PLC患者TACE治疗前CEUS检查情况 治疗前94例患者行CEUS检查，共显示126个病灶的详细记录资料。造影剂呈现快进快出，门脉期造影剂快速廊清，动脉出现球状包裹，表现为轻度、弥漫性增强，均符合欧洲医学和生物学超声协会联盟的PLC诊断标准。60例肝细胞性肝癌患者中，有50例含65个病灶为动脉期均匀增强，10例含18个病灶为动脉期不均匀增强，包括4个病灶为门脉期及延迟期等回声增强，11个病灶为低回声增强；34例胆管细胞性肝癌患者中，有27例含34个病灶为动脉期均匀增强，7例含9个病灶为动脉期不均匀增强，包括2个病灶为门脉期及延迟期等回声增强，5个病灶为低回声增强。

2.2CEUS、增强CT与DSA检查的一致性比较94例患者经TACE 术治疗后 1个月， CEUS 检查显示76个病灶残留，为阳性；43个病灶完全灭活，为阴性；7个病灶不确定。阳性病灶均表现为高增强或等增强强化，包括周边环形增强、结节型增强等强化方式，其中有45个病灶显示动脉相高增强，门脉相和延迟相回声低增强，22个病灶显示动脉相等增强、门脉相和延迟相回声低增强，7个病灶显示动脉相呈高增强、门脉相和延迟相等增强。所有阴性病灶出现“黑洞征”，未出现造影剂填充，与周围组织区别明显，表明病灶中肿瘤细胞完全灭活。其余7个病灶由于影像模糊等，无法准确判断是否肿瘤细胞残留。增强 CT 检查显示59个病灶内出现碘油沉积减少或呈现斑片状，见动脉期明显强化，表明肿瘤细胞有残留，为阳性；45个病灶内显示碘油沉积均匀分布，未见动脉期强化，为阴性；22个病灶影像模糊，无法准确判断是否有肿瘤细胞残留。DSA检查显示79个病灶仍存在残留，为阳性；39个病灶判断为完全灭活，为阴性；8个病灶无法准确判断是否有肿瘤细胞残留。CEUS 与DSA检查结果一致性较好(Kappa≥0.75)；增强CT与DSA检查结果一致性较差(Kappa<0.40)。

2.3CEUS、增强CT诊断PLC阳性病灶的效率比较 治疗后1个月以DSA检查结果为“金标准”，CEUS、增强 CT诊断PLC阳性病灶的灵敏度分别为96.20%(76/79)、74.68%(59/79)；假阴性率分别为7.69%(3/39)、51.28%(20/39)；总符合率分别为96.0%、79.4%。两种方法诊断PLC阳性病灶的灵敏度、假阴性率以及总符合率有统计学差异(P均<0.05)。

3　 讨论

临床上，早期PLC多隐匿，通过一般检测手段较难发现，多数患者待发现时以进入中、晚期，而此时能进行手术切除治疗的患者不足20%[5]。由于微创、给药迅速等特点，TACE在无法行手术切除的中、晚期PLC治疗中效果明显[6]。该疗法主要基于肿瘤病灶组织不同于正常肝组织的供血途径，由肝动脉供血，在治疗中可区别对待。肿瘤组织中血管一般发育不全、细胞结构紊乱、平滑肌欠发达、血管内径不一、血流缓慢、无神经分布等，致使栓塞剂可对肿瘤血管进行选择性栓塞，对正常肝组织影响小，进而肿瘤组织在化疗、栓塞共同作用下缺血、坏死[7，8]。但TACE作为姑息性治疗方案，其难以彻底清除肿瘤细胞，一般需要多次、重复治疗，且后一次治疗需建立在前次治疗的基础之上。因此在每次治疗中，准确评估其疗效尤为重要[9]。当前，不同的影像诊断手段对PLC患者行TACE 术后的疗效评估具有不同的原理以及优缺点，尤其是各自对病灶残留的阳性检出率亦不相同。近期，CEUS应用快速发展，且其在肝癌影像学诊断中发挥重要作用。临床资料显示，有关肝癌治疗效果的优劣主要取决于肿瘤组织供血的阻断程度，对肝癌介入治疗疗效的评价大多以临床症状以及生化免疫指标改善为标准。CEUS经造影剂辅助显像，可以反映人体器官病变情况以及肿瘤血流动力学变化，与其他影像学检测方法相比具有其独特优势[10，11]。本研究显示，CEUS具有更高的血流信号信噪比，能准确显示肿瘤组织内的低速血流像；受检的126个病灶中均出现明显的动脉球状包裹以及轻度、弥漫性增强，显示其对肿瘤病灶的诊断具有较好的敏感性和特异性。

实际临床应用过程中，一般通过增强 CT诊断评估肝内肿瘤介入治疗疗效；但在TACE治疗中，由于碘油的使用，容易遮挡肿瘤血管，因而对 CT 显像结果产生影响[12]。而CEUS以超声微泡为血管示踪剂，克服肿瘤位置、大小等对血流显示的阻碍，可较准确显示肝癌组织中的血管分布以及血流情况[13]。有研究显示，通过CUES定量分析肝癌患者癌组织的灌注过程、分析对比时间-强度、实时显示对比剂灌注，经相关软件对比曲线下面积，可测定肿瘤内血流量，间接反映肿瘤新生血管情况，从而分析是否出现瘤细胞复发、转移等情况[14]。本研究显示，对TACE治疗PLC患者的临床疗效评价，CEUS 与DSA检查结果一致性较好，增强CT与DSA检查结果一致性较差。治疗后1个月以DSA检查结果为"金标准"，CEUS与增强 CT比较，其诊断PLC阳性病灶的灵敏度较高、假阴性率较低、总符合率较高，两种方法诊断PLC阳性病灶的灵敏度、假阴性率以及总符合率均有统计学差异。CEUS能够较为准确地确定TACE治疗后的PLC残存肿瘤组织，有助于后期的补充治疗，确保肿瘤组织完全灭活[15]。

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