支架辅助栓塞颅内破裂相对宽颈微小动脉瘤的临床疗效

包堃旸，彭汤明，陈礼刚，万伟峰，李伦，张明辉，黄昌仁

(1四川医科大学，四川泸州646000；2泸州医学院附属医院)



支架辅助栓塞颅内破裂相对宽颈微小动脉瘤的临床疗效

包堃旸1，彭汤明2，陈礼刚2，万伟峰2，李伦1，张明辉2，黄昌仁2

(1四川医科大学，四川泸州646000；2泸州医学院附属医院)

目的探讨支架辅助栓塞颅内破裂相对宽颈微小动脉瘤的有效性和安全性。方法 选择蛛网膜下腔出血并颅内破裂单发相对宽颈微小动脉瘤患者110例，CT均表现为鞍上池、 环池、前纵裂池或基底池积血，其中前循环动脉瘤95例，后循环动脉瘤15例。患者均采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗。术后即刻造影及随访造影采用Raymond分级(RS)评价栓塞结果，采用改良Rankin量表评价临床治疗效果。结果 110例中，成功采用支架辅助技术栓塞动脉瘤108例。即刻造影显示RS 1级64例，RS 2级38例，RS 3级6例；术中未见弹簧圈脱出瘤腔和载瘤动脉血栓形成。84例术后6个月内行第1次造影随访， RS 1级54例，RS 2级24例，RS 3级6例。第1次随访造影结果与即刻造影结果经秩和检验差异无统计学意义(Z=0.568，P=0.570)。64例术后7个月后接受第2次造影随访，RS 1级51例，RS 2级10例，RS 3级3例。第2次造影随访结果与即刻造影结果经秩和检验差异有统计学意义(Z=2.610，P=0.003)。随访期间无血栓形成和载瘤动脉狭窄。临床随访97例，随访时间3～24个月，随访期间无动脉瘤再次破裂出血，获得满意临床结果(改良Rankin量表评分0～2分)74例(占76.29%)。结论 支架辅助弹簧圈治疗颅内破裂相对宽颈微小动脉瘤是一种安全、有效的治疗方法。

颅内动脉瘤；微小动脉瘤；宽颈；破裂；栓塞；支架辅助栓塞

国际蛛网膜下腔出血试验(ISAT)的长期临床随访结果显示，介入治疗对动脉瘤有良好疗效[1，2]。但是，目前国际上仍缺乏对直径≤3 mm的微小动脉瘤的临床研究，对支架辅助栓塞治疗颅内破裂相对宽颈微小动脉瘤鲜有报道[3～5]。本研究回顾性分析支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内破裂相对宽颈微小动脉瘤110例患者的临床资料，以评估该方法治疗微小动脉瘤的安全性和有效性。

1　资料与方法

1.1临床资料2010年1月～2014年12月泸州医学院附属医院共收治颅内破裂单发相对宽颈微小动脉瘤(瘤体直径≤3 mm且DNR≤2)患者110例，男39例、女71例，年龄 39～73 (52.03±8.77)岁。其中高血压病史65例，糖尿病病史在3例、吸烟史35例，饮酒史20例。入院Hunt-Hess分级：Ⅰ级28例、Ⅱ级58例、Ⅲ级21例、Ⅳ级3例。患者CT均表现为鞍上池、 环池、前纵裂池或基底池积血，其中17例患者合并颅内血肿。110例单发动脉瘤中，前循环动脉瘤95例(包括前交通动脉27例，后交通段21例，大脑前动脉13例，眼动脉段7例，海绵窦段16例，颈动脉段11例)，后循环动脉瘤15例(包括基底动脉4例，椎动脉4例，椎基底动脉结合处5例，大脑后动脉3例)。所有动脉瘤中，囊性动脉瘤86例，非囊性动脉瘤24例。110例患者中，87例在动脉瘤破裂7 d内行支架辅助栓塞治疗，23例在动脉瘤破裂7～14 d内行支架辅助栓塞治疗。术后平均临床随访时间14.3个月，平均造影随访时间13.9个月。本研究排除以下患者:①未破裂动脉瘤；②多发动脉瘤；③瘤体直径>3 mm;④选择保守治疗或者开颅动脉瘤夹闭；⑤未采用支架辅助弹簧圈治疗。

1.2 血管内栓塞治疗方法 患者均在气管插管全麻下行介入栓塞治疗。常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，并植入6F或者8F动脉鞘，持续生理盐水滴注。在超滑泥鳅导丝引导下，6F或者8F Envoy引导导管进入颈内动脉或者椎动脉C2水平，行全脑血管造影检查了解动脉瘤大小、形态、位置及和载瘤动脉的关系，测量瘤颈、瘤体直径并选择最佳工作位，依据动脉瘤与载瘤动脉角度等情况准确塑形微导管。栓塞过程中对患者行全身肝素化治疗，首次剂量为肝素3 000 IU静推，以后以1 000 IU/h静滴。依据动脉瘤的特征不同，术中采用不同的血管内栓塞技术(如支架顺序式植入、后释放技术和支架半释放技术等)。当即刻造影显示动脉瘤无造影剂充填或者微导管弹出动脉瘤腔且不能再次超选进入瘤腔者，宣布手术结束。对预期采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗的患者，术前2 h予以双抗治疗 (阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg)，不能口服者，行鼻胃管灌喂；对鼻胃管灌喂不成功者，栓塞术前予以替罗非班首次20 μg/kg静脉推注，持续3～5 min后以2.5 μg/(kg·min)持续微泵泵入。术后服用阿司匹林(100 mg/d)6个月和氯吡格雷(75 mg/d)6周。

1.3治疗效果评价术后即刻造影及随访造影采用Raymond分级(RS)评价栓塞结果。RS 1级：瘤腔、瘤颈均不见造影剂充盈；RS 2级：动脉瘤瘤腔完全栓塞，但瘤颈有造影剂充盈；RS 3级:动脉瘤瘤腔内有造影剂充盈。所有患者术后血管造影随访时间分别为术后3个月、6个月、1年、2年。临床效果采用改良Rankin量表进行评价。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1即刻造影 纳入研究的110例患者中，成功采用支架辅助技术栓塞动脉瘤108例，有2例因术中发现血管痉挛严重，微导管不能通过载瘤动脉，导致支架辅助失败。108例术后即刻造影显示，RS 1级64例，RS 2级38例，RS 3级6例。术中未见弹簧圈脱出瘤腔和载瘤动脉血栓形成。术中动脉瘤破裂出血4例，术中紧急处理，继续填塞弹簧圈，直至造影剂不再外溢，动脉瘤得到致密栓塞。

2.2随访造影108例患者中，行DSA随访84例，未行DSA随访24例。未行DSA随访患者24例中，行头颅CTA检查8例，未行影像学检查5例，失访11例。84例患者术后6个月内行第1次造影随访，显示RS 1级54例，RS 2级24例，RS 3级6例。第1次随访造影结果与即刻造影结果差异无统计学意义(Z=0.568，P=0.570)。此84例患者有64例接受了第2次造影随访，其中13例随访时间在术后7～9个月，47例在术后10～12个月，24例在术后超过1年，平均随访时间15.6个月；造影随访结果显示RS 1级51例，RS 2级10例，RS 3级3例。第2次造影随访结果与即刻造影结果差异有统计学意义(Z=2.610，P=0.003)。随访期间无血栓形成和载瘤动脉狭窄。

2.3临床随访在108例成功支架辅助栓塞的患者中，1例于术后第4天在ICU死于严重肺部感染。该患者入院时呈昏迷状，Hunt-Hess Ⅳ级，既往有高血压病史和吸烟史。纳入研究的108例患者中，成功获得临床随访97例，平均随访时间14.3个月(3～24个月)，随访期间无动脉瘤再次破裂出血，获得满意临床结果(改良Rankin量表评分0～2分)74例(占76.29%)。97例中有63例继续随访超过2年, 获得满意临床结果54例(占85.71%)。

3　讨论

1987年，Yasargil首次将直径<3 mm的动脉瘤定义为微小动脉瘤。但目前国际上越来越多的学者将直径为3 mm的动脉瘤也纳入微小动脉瘤的范畴[6，7]。在临床工作中，微小动脉瘤并不少见，特别是随着3D-DSA的运用，微小动脉瘤的检出率也显著提高[8]。由于微小动脉瘤多不具有典型的瘤颈及瘤体结构，瘤体小、瘤壁薄，且多为相对宽颈动脉瘤，外科夹闭微小动脉瘤往往非常困难[9]。特别是破裂动脉瘤，发生再次破裂出血的风险更大，治疗难度也更大。随着颅内动脉支架的问世，部分学者开始尝试使用支架辅助治疗颅内宽颈微小动脉瘤。该方法优势主要体现在:①支架可改变动脉瘤内的血流动力学, 减少血流对瘤壁的冲击, 从而减少术中或术后再破裂风险；②支架作为一种"栅栏", 可以减少弹簧圈移位,增加致密栓塞率；③可以改变瘤颈的细胞生物学行为，促进瘤颈的内皮化。

支架释放有多种操作方式，包括支架内网孔技术、支架重叠技术、支架平行技术、支架后释放技术和支架半释放技术等[10]。在支架辅助栓塞治疗颅内宽颈破裂微小动脉瘤时, 我们推荐采用支架半释放技术或平行释放技术，这类技术使微导管保持相对固定且较松弛的状态，避免了支架释放过程中的挤压使微导管移位，从而降低了刺破动脉瘤瘤壁的风险。本文采用支架半释放技术和后释放技术共79例,术中及术后即时造影结果均显示动脉瘤栓塞满意,未发生弹簧圈移位。

支架辅助技术最严重的并发症均是动脉瘤术中再破裂出血。相比未破裂微小动脉瘤而言，破裂微小动脉瘤术中再破裂风险往往更高。Brinjikji等[11]对171未破裂微小动脉瘤和271例破裂微小动脉瘤对比研究发现，未破裂微小动脉瘤术中再破裂率为5%，而破裂微小动脉瘤术中再破裂率高达10.7%。Nguyen等[12]总结682例颅内动脉瘤的介入栓塞经验，发现微小动脉瘤术中再破裂率是非微小动脉瘤(直径>3mm)的5倍。导致微小动脉瘤术中再破裂出血的原因包括：①微小动脉瘤瘤腔较小，操作空间不足，微导管在进入瘤腔时往往容易发生突然“弹跳”，戳破瘤壁而导致致命性出血；②微小动脉瘤瘤腔操作空间较小，在弹簧圈送入过程中对瘤壁的摩擦、挤压造成再破裂出血风险；③因支架导致术中再破裂出血，但非常罕见。对于破裂微小动脉瘤的治疗，我们建议：①术前神经外科与神经介入医师共同讨论手术方案，严格把握手术指征； ②重视微导管塑形；③微导丝尽可能少进入或者不进入动脉瘤瘤腔，以导引及支撑微导管缓慢滑入瘤腔为最佳；④不同角度多方位准确测量评估动脉瘤大小，选择大小适宜相对柔软的弹簧圈；⑤缓慢填塞弹簧圈；⑥治疗结束后用微导丝顶住末例弹簧圈的尾端在透视下谨慎退出。

综上所述，支架辅助弹簧圈治疗颅内破裂相对宽颈微小动脉瘤是一种安全、有效的治疗方法。但是其长期的安全性、有效性需要进一步研究。

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泸州医学院附属医院科技计划项目(12019，15054)。

黄昌仁(E-mail：changrenhuang@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.028

R651.1+2

B

1002-266X(2016)33-0078-03

2016-04-06)