国人同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白及脂蛋白(a)与冠心病关系的Meta分析

张天成，白锋，余静，王琼英，张小卫，孙守刚

(兰州大学第二医院，兰州730000)



国人同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白及脂蛋白(a)与冠心病关系的Meta分析

张天成，白锋，余静，王琼英，张小卫，孙守刚

(兰州大学第二医院，兰州730000)

目的分析中国人同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)及脂蛋白(a)[Lp(a)]水平与冠心病的关系，探讨Hcy在不同类型冠心病的差异及其在预后判断中的价值。方法 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、中国期刊全文数据库、万方数据库及中文科技期刊全文数据库相关病例对照研究，采用Rev Man 5.2软件进行Meta分析。结果 最终纳入研究9篇，其中冠心病患者1 141例，健康对照者941例。显示冠心病组血清中Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平明显高于对照组(P均<0.01)；不同类型冠心病Hcy、hs-CRP、Lp(a)血清水平有统计学差异，表现为急性心肌梗死组>不稳定型心绞痛组>稳定型心绞痛组(P<0.05或<0.01)。结论 血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平随冠心病病情加重而升高是冠心病斑块不稳定的危险因素；血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)联合检测对冠心病诊断及预后评估有重要意义。

冠状动脉疾病；同型半胱氨酸；超敏C-反应蛋白；脂蛋白(a)

研究显示，血管慢性炎症致硬化斑块形成是冠心病发生的主要因素[1]，斑块不稳定易导致发生冠脉事件。血清hs-CRP水平与动脉粥样硬化斑块发生、发展有着密切的联系，对预测斑块不稳定有一定价值[2]；血清高水平的同型半胱氨酸(Hcy)不仅是脑卒中的独立危险因素，还与冠状动脉粥样硬化有关[3]；血清高水平脂蛋白(a)[Lp(a)]能够增加冠心病发病的风险[4]。本文荟萃国人冠心病与Hcy、hs-CRP、Lp(a)关系的随机对照研究，探讨三者对我国冠心病患者的早期诊断、分型和预后评估价值。

1　资料与方法

1.1纳入标准①研究类型：冠心病危险因素的临床病例对照研究；②研究人群：冠心病组为诊断为冠心病的患者，健康组为正常健康人群；③诊断标准：符合中华医学会心血管病分会2007年冠心病诊断标准；④数据提取类别：凡具有三者血清浓度、不同类型冠心病三者血清浓度和联合检测阳性例数中的任意一组数据者。

1.2排除标准 ①完全重复发表或者同一数据发表者；②资料和统计所需数据不全者；③实验设计、操作实施过程有误或者存在重大缺陷者；④伴有肝、肾、内分泌疾病及其他心血管疾病者。

1.3检索策略检索数据库包括PubMed、Web of Science、The Cochrane Library数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库及中文科技期刊全文数据库。中文检索词分别为：缺血性心肌病、冠状动脉性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病、同型半胱氨酸、高同型半胱氨酸、超敏C-反应蛋白、高敏C反应蛋白、脂蛋白(a)；外文检索词为：homocysteine，Hcy，lipoprotein ，LP，coronary disease，coronary heart disease，CHD，hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP。检索时间为：建库以来至2015年8月。

1.4文献的筛选和资料的提取由2名研究者将检索到的文献用End Note X7去重，然后按照纳入和排除标准通过阅读题目及摘要进行初筛，对所初筛的文献下载后进一步通过全文阅读筛取。提取资料包括：各研究纳入的例数、性别比例、平均年龄以及Hcy、hs-CRP、Lp(a)检测方法。然后，2名研究者对自己所得数据进行交叉核对，若有异议请第三者进行讨论解决。

1.5 统计学方法采用Rev Man 5.2统计软件。采用均数差(MD) 和95%CI进行疗效分析统计量，对所纳入的研究进行异质性检验；若I2<50%，统计学没有异质性，则采用固定效应模型；若I2≥50%，统计学存在异质性，则采用随机效应模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1文献筛检结果初步检索文献得到163篇，通过去重、阅读摘要及全文后，最终纳入9篇文献，其中冠心病患者1 141例，健康对照者941例。纳入研究例数及性别比例选取各研究间差异较小。仅有2篇文献对冠心病组和健康组的年龄进行了统计分析，虽然两组比较无统计学差异，但是两组年龄相差13岁左右，这可能会增加本研究结果的偏倚。

2.2冠心病组与健康组血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平比较9篇文献都对两组血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)的水平进行了比较，异质性检验结果分别为I2=99%、I2=100%)、I2=99%，P均<0.01，提示存在统计学异质性，故采用随机效应模型。合并效应量结果分别为MD=10.56、95%CI7.09～14.04，MD=12.74、95%CI9.57～15.90，MD=212.59、95%CI153.83～271.35，P均<0.01，显示冠心病组血清Hcy、hs-CRP与Lp(a)水平高于健康组。

2.3不同类型冠心病血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平比较①血清Hcy水平：稳定型心绞痛(SA)组与不稳定型心绞痛(UA)组、UA组与急性心肌梗死(AMI)组之间进行比较，异质性检验结果分别为I2=0%、P=0.41，I2=94%、P<0.01，提示SA组与UA组之间比较不存在统计学异质性，故用固定效应模型；而UA组与AMI组之间存在统计学异质性，故用随机效应模型。合并效应量分别为MD=2.28、95%CI1.61～2.94、P<0.01，MD=6.27、95%CI3.00～9.55、P<0.01；显示UA组的血清Hcy水平高于SA组，而AMI组又高于UA组。②血清hs-CRP水平：SA组与UA组、UA组与AMI组之间进行比较，异质性检验结果分别为I2=92%、P<0.01，I2=58%、P<0.05；提示都存在统计学异质性，故用随机效应模型。合并效应量分别为MD=5.85、95%CI4.35～7.35、P<0.01，MD=15.99、95%CI14.57～17.41、P<0.01；显示UA组血清hs-CRP水平高于SA组，而AMI组又高于UA组。③血清Lp(a)水平：SA组与UA组、UA组与AMI组之间进行比较，异质性检验结果分别为I2=94%、P<0.01，I2=98%、P<0.01；提示都存在统计学异质性，故用随机效应模型。合并效应量分别为MD=70.72、95%CI16.93～124.51、P<0.01，MD=106.83、95%CI-7.39～221.06、P>0.05；显示UA组的血清hs-CRP水平高于SA组，而AMI组与UA组血清hs-CRP水平无统计学差异。

3　讨论

近年来研究认为，Hcy、hs-CRP、Lp(a)是动脉粥样硬化炎症性物质[5,6]，在冠心病患者血清中三者水平明显升高。国内外虽然做了大量关于冠心病斑块不稳定的研究[7～10]，但多数是对Hcy、hs-CRP、Lp(a)其中某一个因素的分析。本研究显示，冠心病组血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平明显高于健康对照组。不同类型冠心病患者中，UA组血清Hcy水平是SA组的1.61～2.94倍， AMI组是UA组的3.00～9.55倍；UA组血清hs-CRP浓度是SA组的4.35～7.35倍，AMI组是UA组的14.57～17.41倍；UA组血清Lp(a)浓度是SA组的16.93～124.51倍。冠心病患者血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平均升高，不同类型冠心病其三者的血清水平又不相同，并且随着冠心病病变程度的加重，三者血清水平呈现升高趋势。

大量研究说明，冠心病患者血清Hcy水平均有不同程度升高，且我国冠心病患者的血清Hcy水平明显高于其他国家[11～14]。hs-CRP被认为是心血管疾病发生的危险因素，随着患者心功能的变化，其血清hs-CRP水平可相应发生不同程度的变化[15]。血清Lp(a)与冠脉斑块面积大小相关。LDL-C作为Lp(a)的主要组成部分，其血清水平升高是冠心病的独立危险因素也已得到证实[16,17]。然而，在同一冠心病患者中，将 Hcy、hs-CRP、Lp(a)三者结合起来是否可以增加对斑块不稳定的预测价值，目前研究结论尚不完全一致[18,19]。因此，对已经发表的关于中国人病例对照研究中Hcy、hs-CRP、Lp(a)与冠心病的关系进行系统性评价分析，探讨Hcy、hs-CRP、Lp(a)作为生化标记物预测冠心病发生、发展以及发生斑块不稳定事件的价值有重要意义。本研究显示，血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平随着冠心病的病变程度加重而升高，Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平能够反映冠心病的病情变化，临床上可以通过监测Hcy、hs-CRP、Lp(a)动态变化来指导冠心病分类和判断冠心病的治疗效果。检测血清Hcy、hs-CRP、Lp(a)水平，可以对冠心病患者做到早防早治。

本研究的不足之处在于，纳入9篇文献均为国内临床病例对照研究，结果只能说明Hcy、hs-CRP、Lp(a)和冠心病之间存在一定的关联性，但不能完全肯定就是冠心病的危险因素，也有可能是冠心病发生之后的产物。另外，纳入文献的诊断标准不仅采用了"冠脉造影"金标准，还使用了其他的诊断标准，这将导致最终疾病诊断结果出现差异从而成为影响结果的准确性。再者，本研究Hcy、hs-CRP、Lp(a)各自检测方法不一致，有些并未阐明具体检测方法，而只是述及所用的检测仪器，这也可能是导致文献之间存在数据差别和影响结果准确性的另一重要因素。

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白锋( E-mail ：BaiFeng@medmail.com.cn)

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2016-03-21)