冠状动脉CT成像对心肌及心腔病变的诊断价值

谭延召，徐红卫，权红军

(郑州大学第五附属医院，郑州 450052)



冠状动脉CT成像对心肌及心腔病变的诊断价值

谭延召，徐红卫，权红军

(郑州大学第五附属医院，郑州 450052)

目的探讨冠状动脉CT成像(CTA)对心肌及心腔病变的诊断价值。方法 收集35例拟诊冠心病患者的多时相冠状动脉CTA资料，分析其心肌、心腔病变情况。心肌梗死患者另外评价室壁运动情况，并比较双时相左心室收缩期、舒张期病变区与正常区心肌厚度的差异。结果 35例患者中，CTA发现左房房壁瘤4例、心房黏液瘤5例、脂肪瘤1例、宫颈鳞癌右室转移瘤1例。左心室单节段或多节段心肌梗死24例、心肌钙化12例、室壁瘤6例，附壁血栓2例。24例左室心肌梗死者均存在室壁运动障碍，左心R-R间期45%时相、75%时相梗死区心肌厚度分别为(6.86±1.20)、(6.45±1.05) mm，正常区心肌厚度分别为(18.60±3.41)、(12.40±2.60)mm，梗死区与正常区双时相心肌厚度比较差异有统计学意义(P均<0.05)。结论 冠状动脉CTA检查在了解冠状动脉病变的同时，对心肌、心腔病变的诊断及多时相动态观察心肌运动变化均有重要价值。

冠状动脉疾病；冠状动脉CT成像；心脏肿瘤；心肌梗死

冠状动脉CT成像(CTA)作为无创影像诊断方法，其诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性可达91%和86%，阴性预测值高达97%，对检出和排除冠状动脉硬化狭窄的价值已被高度认可[1]。不仅如此，临床工作中我们发现冠状动脉CTA检查还可以显示患者存在的心肌及心腔病变。本文回顾性分析35例拟诊冠心病患者冠状动脉CTA检查的影像学资料，探讨冠状动脉CTA对心肌及心腔病变的诊断价值。

1　资料与方法

1.1临床资料2014年6月～2015年6月本院行冠状动脉CTA成像并发现存在心肌及心腔病变患者35例，男20例、女15例，平均年龄63.9岁；18例存在心肌梗死病史，12例存在不同程度劳累后胸闷、气短及心悸等症状，5例无明显心血管病变相关症状仅心电图提示ST-T改变。

1.2检查方法采用Philips Brilliance iCT，常规心电导联，足先进，仰卧位，前门控冠状动脉钙化积分及后门控冠状动脉CT扫描，范围为气管隆突下1 cm至膈肌下水平。参数：100～120 kV，800～1200 mAs，层厚0.9 mm，间隔0.45 mm，螺距0.16 mm。CTA经肘静脉团注对比剂(碘普罗胺370注射液)55～65 mL，速率4.5～5.0 mL/s，相同速率推注生理盐水30 mL。对比剂示踪自动触发技术，支气管隆突层面降主动脉感兴趣区阈值120 Hu。常规重组R-R间期45%及75%时相，发现心肌梗死后重组R-R间期10%多时相数据。所有图像在Philips EBW工作站进行分析处理，标准重建诊断冠状动脉病变，结合横断位、心脏解剖位及多平面重建倾斜位图像对心肌心腔病变进行分析诊断，观察病变范围、形态、边缘及密度。心肌梗死患者采用动态心脏图像顺序播放法评价室壁运动情况(分为运动减低、无运动及矛盾运动)，分别测量左心室RR间期45%时相(即心室收缩期)RR间期75%时相(即心室舒张期)梗死区及正常区心肌厚度。

2　结果

2.1心肌及心腔肿瘤性病变35例患者中，左房房壁瘤4例，均为左心房心包内型、窄颈、孤立性房壁瘤，2例位于左心耳周围，2例分别位于左心房前上壁及前下壁，较大者体2 mm×3 mm，颈1.5 mm，双期囊液密度与左心腔密度一致。左房黏液瘤3例、右房黏液瘤2例，均位于心腔内，呈类圆形软组织肿块，最大者体5 mm×6 mm，蒂2 mm，密度不均，CTA较平扫时出现不均匀斑片状及灶条状轻度强化区，1例为宽基底与房间隔接触，手术病理证实黏液瘤。右室心腔内型、孤立性脂肪瘤1例，呈不强化脂肪密度，平扫CT值-85 Hu，CTA时CT值-80 Hu，病变来自室间隔右侧壁并突入右心室腔内，宽基底。子宫颈鳞癌右室转移瘤1例，表现为右心室实性不规则软组织肿块，边缘不整，密度不均，手术发现肿瘤位于右心室内，蒂连于三尖瓣腱索，与心肌无粘连，病理证实宫颈鳞癌心内转移瘤。

2.2心肌梗死形态变化35例患者中，共发现左心室心肌梗死24例，表现左室壁和(或)室间隔单节段或多节段不同程度心肌变薄，5例单节段，6例2个节段，13例2个以上节段；心内膜下呈现不同范围斑块状或层状低密度影，其中10例呈相对低密度影，14例呈较低脂肪密度影，边界清晰；9例冠状动脉呈弥漫性3支病变，11例左前降支存在局限性、节段性或弥漫性斑块、管腔中重度狭窄。6例室壁瘤中4例位于心尖段，2例累及心尖段、左心室前壁及下壁心尖段，病变区室壁明显变薄，呈大小不一囊袋状或不规则形膨出。12例有弧线状或局灶状心肌钙化，均位于梗死灶周围。2例有附壁血栓，梗死灶周围心腔内出现充盈缺损。

2.3心肌梗死室壁运动及心肌厚度变化24例心肌梗死患者， 13例不同程度运动减低，心内膜运动幅度减少50%以上，5例无运动，6例室壁瘤病变区室壁明显变薄，并伴收缩期运动障碍及矛盾运动。左心RR间期45%时相、RR间期75%时相梗死区心肌厚度分别为(6.86±1.20)、(6.45±1.05) mm，以上双时相正常区心肌厚度为(18.60±3.41)、(12.40±2.60)mm，梗死区与正常区双时相心肌厚度比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

3　 讨论

多排CT冠状动脉钙化积分加CTA扫描序列相结合是诊断和排查冠心病的重要无创影像检查手段，已广泛应用于冠状动脉病变的诊断[1]；钙化积分可以评价冠状动脉钙化斑块的分布及程度，CTA了解血管斑块及管腔狭窄[2,3]。但是在日常工作中，我们发现越来越多的心肌、心腔病变能够首次在该项检查时被意外发现。心脏肿瘤及肿瘤样病变，发生率较低，且尚未有一个完善的分级标准，病变可局限于心腔、心肌内或二者并存。原发良性肿瘤多为黏液瘤和脂肪瘤，恶性肿瘤多为心脏肉瘤和间皮瘤[4]。心脏黏液瘤影像学表现常呈心腔大小不等、密度不均软组织肿块，边缘较规整，瘤蒂可见或不可见，宽基底病变蒂常不易观察，病变常见不同程度坏死及囊变，钙化相对少见[5,6]。心脏黏液瘤临床表现无特异性，容易造成瘤体嵌顿或黏液瘤破裂引起猝死，因此一旦发现应立即手术治疗。本组5例黏液瘤3例位于左房，2例位于右房，均位于心腔内，类圆形软组织肿块，多方位观察4例均见长短不一瘤蒂，病变密度不均，局部呈轻度强化影像。心房房壁瘤罕见，分心包内型和心包外型，可为孤立性或多发性，好发于左心耳附近。瘤体及瘤颈大小不定，影像学表现形态规则，囊液密度与左心腔密度一致，部分可见血栓形成。本组4例左房房壁瘤，均为心包内型、窄颈、孤立性，2例位于左心耳周围，另2例分别位于左心房前上壁及前下壁。心脏脂肪瘤极其罕见，临床上以心室、房室间隔和右心房相对多见，按发生位置分心腔内型、在壁型和心包内型，按与邻近心壁是否分界清楚，分孤立性与浸润性两类[7]；孤立性病变局限、边界清楚，浸润型受累心肌病变弥漫，与正常心肌分界不清。影像学重点在于发现病变并对病变进行全面描述，病变呈脂肪密度且无强化。本组1例右室心腔内型、孤立性脂肪瘤，呈均匀一致脂肪密度。心脏转移性肿瘤较原发性肿瘤相对多见，常见3种方式累及心脏[8]，肺和纵隔恶性肿瘤直接侵犯，下腔静脉、肝脏、子宫等恶性肿瘤沿静脉延伸，消化道恶性肿瘤通过血道转移。根据原发肿瘤的不同，心脏转移瘤表现多样。本组1例为宫颈鳞癌右心室转移，呈不规则软组织肿块，边缘不整，密度不均，与心肌无粘连。

心肌梗死发病率高，急性心肌梗死有极高的病死率。多排CT主要从冠状动脉CTA、回顾性心电门控心功能评价和心肌灌注[9]3个方面评价心肌梗死情况。心肌梗死CTA直接表现为心肌心内膜下低密度影，急性表现为灌注缺损，边界不清，陈旧病变则心肌变薄，密度更低，纤维或脂肪组织边界清晰，部分可见钙化，好发于心尖部及前侧壁。间接表现为冠状动脉病变，冠状动脉中重度狭窄、次全闭塞或闭塞，约1/2患者存在三支弥漫性病变或一支以上的责任病变。冠状动脉CTA的优势及主要任务就是发现责任血管。心肌梗死后随着坏死心肌吸收，病变区心肌会出现不成比例的变薄、收缩力减弱及运动障碍，心脏动态图像观察室壁运动时会发现心腔变形，室壁变薄，收缩期及舒张期运动减弱或者无运动，室壁瘤形成时可见室壁膨隆突起及矛盾运动。心尖部室壁瘤与心尖部最薄点需要鉴别。如果心尖部出现矛盾运动或运动消失，加上左前降支血管病变，以及心绞痛病史即可诊断心尖部室壁瘤[10]。本组共发现24例心肌梗死，20例存在冠状动脉病变，6例室壁瘤存在矛盾运动。对梗死区与正常区心肌厚度进行了准确测量及对比分析，显示梗死区与正常区双时相心肌厚度比较有统计学差异，因此冠状动脉CTA检查对急性心肌梗死的诊断有重要意义。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.33.014

R541.4

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1002-266X(2016)33-0042-03

2016-04-17)