胰腺导管内乳头状黏液瘤手术可切除性的影像学评估

吴振东，孙宗琼，朱宏伟

胰腺导管内乳头状黏液瘤手术可切除性的影像学评估

吴振东，孙宗琼，朱宏伟

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤；MSCT；MRI；可切除性分析

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是胰腺常见的良性肿瘤，但常常伴有浸润性癌。以往的研究显示，不伴有浸润性癌的IPMN与伴有浸润性癌的病例相比，预后明显提高。因此，术前准确预测是否存在浸润性癌对制定治疗计划至关重要，决定是否可以进行外科手术治疗。笔者回顾性分析了20例手术切除的IPMN病例的术前MSCT及MRI资料，探讨影像学表现在预测IPMN手术可切除性应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集笔者所在医院2010年1月—2016年6月手术切除病理证实的IPMN患者20例。男12例，女8例；年龄38～79岁，平均63.5岁。分析其MSCT和MRI表现，其中3例术前同时进行了MSCT和MRI检查，10例仅进行了MSCT检查，另外7例仅进行了MRI检查。手术后病理结果显示，20例IPMN中，浸润性癌12例。

1.2设备和技术MSCT检查，采用德国Siemens 64排螺旋CT机。扫描前常规口服清水800 ml，所有患者均先行平扫，后采用高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂碘海醇100 ml（300 mgI/ml），注射速率为3 ml/s，行动脉期及静脉期的双期增强扫描。MR检查，采用GE 1.5 T超导MR扫描仪，所有患者均先行常规轴位T1WI（TR/TE：150 ms/4.6 ms/ 2.3 ms）、T2WI（TR/TE：3000 ms/90ms）平扫及 2D MRCP冠状厚层扫描 （TR/TE：3000 ms/100 ms），增强扫描采用LAVA序列 （TR/TE：6.1 ms/2.1 ms），行三期增强检查。

1.3影像分析及统计分析三位放射科高级职称医师共同对所有的影像学资料进行评估，当存在分歧时，通过讨论达成一致。评价内容包括：病变位置、导管累及类型、胰管扩张程度以及有无局部侵犯及伴随远处转移等征象。统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行。

2　结　果

2.1病变位置病变位于胰头及钩突共14例，其中9例伴有浸润性癌。病变位于胰体5例，其中浸润性癌3例，胰尾1例，没有发现浸润性癌。与病理结果对照，进行独立样本t检验发现，病变位置和IPMN相关性浸润性癌之间不存在相关性 （P= 0.876）。

2.2导管累及类型本组3例被认为是分支型，2例为浸润性癌；12例为混合型，其中10例为浸润性癌；5例为主胰管型，1例为浸润性癌。单向方差分析显示，导管累及类型与存在浸润性癌之间存在相关性（P=0.038），混合型更易浸润。

2.3胰管的最大直径伴有浸润性癌的12例中，主胰管的平均最大直径为（9.39±2.98）mm；不伴有浸润性癌的8例中，其平均最大直径为 （5.21± 2.47）mm，两者间存在显著的统计学差异 （P= 0.003）。

2.4局部侵犯及远处转移20例IPMN中，3例术前诊断存在周围血管侵犯，术中发现2例尚可与血管分离，仍可切除，1例不可剥离。2例术前存在肝转移，不可切除，姑息性手术。

3　讨　论

IPMN根据细胞和组织结构不典型的程度进行了分类，包括良性、交界性及伴有原位癌或浸润性癌的IPMN［1-5］。Cellier等［4］认为，伴有浸润性癌的患者术后预后较差，因此术前判断其是否伴有浸润性癌至关重要。随着MSCT和MR技术的普遍应用，肿瘤内细微结构的显示越来越清晰。因此，术前根据CT及MR的各种征象预测是否存在IPMN相关性浸润癌对确定治疗方案具有重要意义。以往的文献具有相似的报道［6-9］。笔者通过对病变的位置、导管累及类型、胰管扩张程度及手术可切除性四个因子，初步评价CT和MR在术前IPMN相关性浸润癌中的价值。

该研究显示，IPMN的病变位置在判断是否伴有相关性浸润癌中不存在统计学差异；病变位置分为胰头、胰体及胰尾三类，IPMN好发于胰头部，但并不说明胰头的IPMN更容易发生相关浸润性癌，发生于胰管任何部分的IPMN都有可能发生癌变。

导管累及类型主要包括分支型、主胰管型和混合型三种，该研究数据显示，混合型IPMN较其他两种类型更容易发生癌变，说明混合型IPMN有很高的危险性与恶性相关，此与以往的研究结果相符［10］。分析其原因可能和病变进展的阶段有关，当病灶较小，仅局限于分支胰管或主胰管时，癌变的可能性较小；但当病变进一步发展，主胰管内的病灶长入分支胰管，或分支胰管的病灶累及主胰管时，这是提示IPMN恶变的一个重要征象。

主胰管型扩张程度与IPMN是否存在相关浸润性癌存在统计学差异，以往的研究结果认为胰管扩张程度越高与IPMN癌变有关，学者们用了各种不同的主胰管扩张的阈值来预测浸润性IPMN，包括＞7 mm，8 mm，10 mm，或者15 mm［11-14］，得到了各种各样不相同的敏感性和特异性。在实际工作中，当分支型IPMN短期内胰管扩张程度进展，表明病变加重，有恶变可能性，应建议外科手术治疗。

肿瘤可切除性评估在术前CT和MR诊断尤为重要，尤其是判断肠系膜上动静脉与肿瘤的关系时，对是否建议外科手术治疗具有重要意义。远处转移和邻近血管等重要结构的侵犯都被看作是肿瘤不可切除的征象之一。但是当胆管或肠系膜上动静脉发生微转移时目前的检查手段尚不能确诊，这需要有更精准的医疗设备和精准的诊断水平的支持。

术前MSCT或MR征象可以有助于判断IPMN相关性浸润癌，对术前可切除性进行诊断，尤其是导管累及类型、胰管扩张程度、是否局部侵犯及远处转移等征象在评价是否存在浸润相关癌方面具有一定的临床价值。

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［2016－05－19收稿，2016－06－15修回］

［本文编辑：王军红］

R814.42：R735.9

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.018

214062江苏无锡，无锡市第四人民医院影像科 （吴振东，孙宗琼，朱宏伟）