1例原发性甲状旁腺腺瘤合并多发骨折的围手术期护理

李燕宁，黄　昕，李利利，董延晨，陈　露

1例原发性甲状旁腺腺瘤合并多发骨折的围手术期护理

李燕宁，黄昕，李利利，董延晨，陈露

原发性甲状旁腺腺瘤；骨折；护理

原发性甲状旁腺瘤在临床是一种较少见的内分泌性疾病，系因腺体合成甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）失去控制致大量PTH释放入血，造成血钙水平显著升高，同时伴随高尿钙、高尿磷和低血磷，临床上表现为骨关节痛、骨质疏松、骨折、肾结石、消化性溃疡、腹痛及神经精神等症状，重者出现高钙危象［1］。2014年笔者所在医院骨病科收治1例多发性病理骨折患者，经术前检查确诊为原发性甲状旁腺腺瘤。转入甲状腺外科，经积极合理处理，患者痊愈出院。现将诊疗过程中围术期护理体会报告如下。

1　病例简介

患者，女，14岁。因发现四肢骨质异常1年，外伤后左下肢、左前臂肿痛1 d入院。患者曾于2013年1月摔伤，出现左髋部剧烈疼痛就诊于当地医院，X线示左股骨颈骨皮质不连续，右股骨中段可见磨砂玻璃样改变及椭圆形低密度影，骨皮质变薄。于2013-08-13就诊于笔者所在医院，诊断为多发性骨纤维异常增殖症。给予 “帕米磷酸二钠治疗”。患者于本次入院1 d前，扶拐行走时意外摔倒，随即感觉左大腿部、左前臂疼痛、肿胀，活动受限。入院查体：轮椅推入，被动屈膝平卧，双膝外翻畸形，左髋部可见长约15 cm手术切口瘢痕。左大腿部下段肿胀，压痛明显，皮温略高，左髋膝关节活动受限。左前臂远端肿胀，压痛，无瘀斑。双下肢CT示：双侧髋臼、耻骨、坐骨、股骨上段骨髓密度不均，可见多发不规则低密度，部分骨皮质膨胀变薄，双侧股骨颈部骨质离断，股骨头形态不规则，可见囊性低密度，周围软组织肿胀。X线片示：左股骨、左侧桡骨近端骨折。入院后卧床制动，左前臂、左下肢支架外固定。完善相关检查：血生化：碱性磷酸酶（ALP）110 U/L，血钙2．69 mmol/L，血磷0．53 mmol/L，甲状腺旁腺素 （PTH）1661．0 pg/ml。甲状旁腺B超示：甲状腺右侧叶后方可见偏低回声结节，形态尚规则，包膜完整，考虑甲状旁腺亢进。诊断：甲状旁腺功能亢进，多发骨质异常并病理性骨折。转入甲状腺外科，于2014－07－29全麻下行甲状旁腺瘤切除术，术中见右下甲状旁腺瘤3 cm×1．5 cm大小，分离后连同包膜完整切除。病理示：右下甲状旁腺结节性增生。摘除腺瘤15 min后复查PTH 111．6 pg/ml，50 min后PTH 47．8 pg/ml，2 d后PTH 18．8 pg/ml，血钙2．18 mmol/L，血磷0．61 mmol/L，术后常规予止血、抗感染等对症治疗，予高钙低磷软食，切口恢复良好。

2　护理

2.1术前护理

2.1.1护理评估根据患者在入院时已出现骨折表现，属于症状型PHPT，在入院评估时应结合疾病特点和专科知识对患者进行全面的生理、心理评估，制订适合的护理计划。

2.1.2心理护理患者属于青少年，心智尚未完全发育成熟，宜以鼓励为主，多从侧面消除缓解紧张情绪，减轻心理压力。而患者父母，多焦虑于对子女未来生活的担忧，与其交谈时耐心介绍疾病知识，讲解术前、术后注意事项、配合要点，让其父母明白疾病是良性的，症状及不适是暂时的，消除其恐惧心理及顾虑，保证手术顺利进行及护理配合。

2.1.3饮食护理术前低钙饮食，防止钙摄入过多引起血钙过高禁食含钙高的食物，如牛奶、豆制品、虾皮、奶制品等，因血钙高可引起胃肠蠕动减慢，腹胀、便秘，应鼓励患者多饮水，使尿液酸化，防止肾结石，多食蔬菜、水果，使其保持大便通畅。

2.1.4预防骨折血PTH是一个重要的骨和矿物质代谢调节因子［2］，患者骨质疏松症状明显，已有骨折病史出现，因此更应加强骨折的预防：告诫患者不能做剧烈运动、不能提重物，使用床栏避免坠床，保持病房地面干燥防滑倒、碰撞。外出检查时坐轮椅，接触患者时动作尽量轻柔，避免拉、扯、推、拖等硬性操作造成外力性骨折。加强基础护理，定时翻身按摩，防止压疮。

2.1.5术前准备与常规甲状腺手术术前要求不同，术前避免体位训练。但适当予以头颈过伸练习，注意循序渐进，以减轻术后头颈部疼痛、头晕、恶心等不适症状。适当训练呼吸运动，协助医师完成术前各项辅助检查，特别是监测血钙水平变化。常规术前准备完善各项相关检查，备皮、配血、禁食水、抗感染、抗骨质疏松治疗等。

2.2术后护理

2.2.1一般护理患者术后吸氧，心电监护，床旁备气管切开包。体位去枕平卧、头偏向一侧，术后6 h抬高床头30°，以利于呼吸及伤口引流、减轻疼痛和促进伤口愈合。观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等神经损伤的引起的症状。

2.2.2引流管护理密切观察切口敷料有无渗血、渗液；妥善固定引流管，防止引流管的牵拉、扭曲、反折和脱出，保持引流管通畅，每隔2 h挤压引流管1次，观察引流液的颜色、性质、量是否正常并准确记录。翻身和更换引流盒时注意操作正规，严格无菌操作。患者术后72 h，引流量＜10 ml/24 h，予以拔管。

2.2.3饮食护理术后与术前的饮食要求恰恰相反，指导患者进食高钙低磷饮食，加强营养摄入，如蔬菜、水果、海产品、牛奶和豆制品等，进食时宜少量多餐，同时给予高纤维素性食物饮食以保持大便通畅闭。术后第1天为了减少患者的疼痛及利于吞咽，进流质食物。

2.2.4骨病护理因甲状旁腺亢进所引起的骨质疏松不可能在术后短期内立即好转，因此需要同术前一样，仍需注意预防骨折。术后患者由于肌肉无力、骨骼疼痛等原因而不愿活动，除耐心讲解运动的意义，鼓励患者克服困难外，还多鼓励患者多晒太阳，因阳光中紫外线能够帮助皮肤生成维生素D，促进钙的吸收；恢复期间配合适当体育活动可促进骨再钙化和肌力的恢复。

2.2.5血钙动态监测由于手术切除病变的腺体，患者体内甲状旁腺激素经几个半衰期的代谢后浓度降低，加之骨骼大量再吸收血钙，使血钙突然降低从而引起低钙血症，甚至出现骨饥饿综合征［3］。特别是血钙＜2．0 mmol/L时，会出现低钙表现，表现为四肢和上唇发紧、麻木及手足刺痛，继而出现四肢及躯干抽搐。因此，术后应及时、定期抽静脉血查血钙，护士应密切观察患者的症状、主诉及临床表现。备好抢救物品及器械，发现呼吸异常应立即通知医师采取相应治疗措施。防止喉痉挛的发生，严防窒息。如血钙低，给予口服补钙或静脉补钙。在输液过程中要防止液体外渗，因钙剂外渗可引起局部组织剧痛，严重时可导致局部组织坏死，补钙时，宜选择粗直的大静脉，避免选择关节处及下肢的血管。

2.2.6心理护理由于术后切口疼痛、活动受限，偶有的口面部麻木，应积极给予对症处理及安慰，耐心细致地做好解释，讲解不适是暂时的，一般1周左右即可逐渐缓解至消失。并劝导家属给患者以关心、鼓舞、开导，消除患者紧张、焦虑的心理，增加战胜疾病的信心。

2.3出院指导患者甲状旁腺术后多有一段低钙血症的恢复期，因此出院后继续补钙，避免剧烈运动，要多晒太阳，以加强钙的吸收利用，预防骨折。同时坚持适当锻炼恢复肌力，只是活动时要注意动作轻缓。定期复查甲状腺旁腺素、血钙、血磷，如出现手足麻木等症状无法缓解时要及时就诊，定时进行随访。

3　小　结

甲状旁腺肿瘤是一种可经手术治愈的疾病。在临床上治疗方式主要采用手术切除，术后可能出现低钙血症引起机体的一些症状和体征，所以预防并发症的出现及临床综合护理尤为重要。由于长期的疾病折磨及辗转的看病历程，患者身心均受到较大痛苦，因此护士应加强对患者疾病相关知识的健康教育，提供正确的饮食、出院指导，增加其对疾病的认识、了解，消除其紧张、恐惧的心理，使其积极主动配合治疗。树立战胜疾病的信心。

［1］夏维波，邢小平.《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》解读［J］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7（3）：185-186.

［2］AJ van Ballegooijen.甲状旁腺激素在心血管疾病中的潜在作用［J］.中华高血压杂志，2014，22（11）：1004-1007.

［3］胡咏新，陈国芳，刘洲君，等.原发性甲状旁腺机能亢进症术后骨饥饿综合征一例［J］.江苏医药，2015，41（3）：358-360.

［2016－05－17收稿，2016－06－15修回］［本文编辑：吴蓉］

R473.73

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.029

250031山东济南，济南军区总医院甲状腺乳腺外科（李燕宁，黄昕，李利利，董延晨，陈露）