低位直肠癌保肛手术后“三管”管理200例护理体会

皮超　任美萍　虞湘　刘静△　陈素萍

(1.西南医科大学药学院，四川 泸州　646000；2.泸州市人民医院肛肠科，四川 泸州　646000；3.西南医科大学药物与功能性食品研究中心，四川 泸州　646000)



低位直肠癌保肛手术后“三管”管理200例护理体会

皮超1,2任美萍3虞湘2刘静2△陈素萍2

(1.西南医科大学药学院，四川 泸州646000；2.泸州市人民医院肛肠科，四川 泸州646000；3.西南医科大学药物与功能性食品研究中心，四川 泸州646000)

目的：总结200例低位直肠癌保肛手术后“三管”(骶前血浆引流管，经肛引流管，留置尿管)管道护理体会。方法：对2008年1月～2015年12月我科收治的200例低位直肠癌切除保肛术后患者所采取的“三管”护理管理进行系统观察。结果：本组病例200例，均无管道脱落；6例吻合口漏，4例吻合口出血，4例拔除尿管后尿储留。结论：制定统一的护理观察标准和管理制度，重视对管道的固定管理，保持管道引流的通畅，及时准确观察，辅以针对性的心理护理、可以有效提高地位直肠癌保肛术后的护理疗效。

低位直肠癌保肛手术；引流管护理；术后护理

肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘6 cm以下或直肠下1/3段的直肠癌[1]。随着手术操作技术的进步，吻合器的使用，使直肠癌Dixon保留肛门的手术质量得到大大的提高，同时提高了患者的生活质量。我们对2008年1月～2015年12月我科手术的200例低位直肠癌患者在术后护理中进一步加强了术后“三管”护理管理，经观察取得了良好效果，现将护理体会总结报告如下。

1　临床资料与方法

1.1一般资料

本组患者200例，其中男116例，女84例。年龄31-78岁，平均年龄56.4岁。高分化腺癌72例，中分化腺癌94例，低分化腺癌34例。

1.2手术及置管

麻醉后安置保留尿管(苏州市亚新医疗用品有限公司生产，规格：F16)。手术按直肠癌根治术常规操作程序施术，术中严格遵循无瘤技术和TME手术原则，肿瘤近端肠管切缘保证10 cm以上，远端保证2.0 cm以上。用手工缝合或吻合器吻合肠管，吻合口满意后，用43-45℃蒸馏水冲洗盆腔，术中将潘氏引流管(如皋市贝康医疗器材有限公司生产，规格：F26)置于骶前，远端经肛旁戳孔拖出固定，接好无菌引流袋，返病房后换接负压吸引瓶调节压力至8 kpa左右。手术结束前再将肛管两根(上海淞行实业有限公司生产，规格：24Fr)一根置于直肠内吻合口上方5 cm处，一根置于吻合口上方15 cm处，肛缘缝合固定接好无菌引流袋。

1.3方法

1.3.1骶前血浆引流管护理

1.3.1.1妥善固定引流瓶

患者安返回病房后立即将引流管与负压引流瓶(广东电白县康丽医疗新技术有限公司生产，W-Ⅲ型，容量：400 ml，最大负压值-12 Kpa)接合，固定好管和瓶，将引流瓶固定于病人一侧的床旁, 保持引流瓶直立引流位，告知病人及家属避免暴力，牵拉引流管，防止引流管扭曲受压或脱出。维持有效负压引流。

1.3.1.2维持负压，保证引流通畅

手术当日应30-40 min定时观察负压瓶，保持有效负压值。引流期间，避免管道受压、扭曲，若引流不畅时，可协助病人适当更换体位或挤压负压引流瓶。当引流受阻时，应先反复挤压负压引流瓶及引流管,必要时报告医生，用生理盐水或5%甲硝唑冲洗引流管解除堵塞。

1.3.1.3定时观察，做好记录

每2 h巡视病房观察引流液的量、性质、颜色，每12 h小结引流量，24 h总结当日引流量并记录在护理记录单上，以判断病人病情。一般术后第一天引流量小于500 ml，呈暗红色血性液；第二天小于200 ml，呈淡血性液；第三天以后大都少于30 ml。术后24 h内严密观察引流量，若引出物色鲜红且量多，引流液达到100 ml·h-1，持续3 h以上，提示可能发生腹腔活动性出血或吻合口出血，应立即报告医生予以处理[2]；如果引流出粪便样液体，提示可能发生吻合口漏，应及时报告医师。

1.3.2经肛引流管(简称肛管)护理

1.3.2.1术后将肛管引流管连接好无菌引流袋，将引流袋固定于床旁

经肛双管的护理重点为避免肛管的移位,由于肛管在术中缝于肛旁，一般不会出现管道滑脱，但因肠蠕动或体位改变等因素，肛内段肛管可能屈曲移位。所以，术后应加强病房巡视，若发现肛管引流不畅时应寻找原因加以处理；当引流袋因肠道气体充盈膨大时应及时排出袋内气体。也可能因粪渣或瘀血块填塞影响引流，可予生理盐水或0.3%聚维酮碘液低压冲洗引流管至无污物引出，再接好引流袋，以保持充分引流。

1.3.2.2肛周皮肤护理

术后因肛管留置肛门闭合不严，肠液吻合口分泌物等可能经肛管旁流出使肛周部分皮肤出现损害、发生潮红、糜烂、溃疡等。因此，巡视病房时应密切观察肛门周围皮肤情况，每天定时做好肛周皮肤护理：①肛门臀部、护理垫每天晨间护理时更换，中途如有潮湿，污染应及时更换。②晨间护理擦浴时，仔细清洁肛门皮肤，并用纱布、棉签吸干肛周皮肤水分，保持局部清洁干燥，必要时涂氧化锌[3]等皮肤保护剂保护。③病员术后3-4天待肠功能回复后，一般会出现大便频率增多，此时应帮助病员温水清洗肛门。

1.3.3尿管护理

1.3.3.1尿管引流袋应妥善固定在床边，一般尿袋位置低于床面至少10 cm，防止尿袋内的尿液反流引起逆行感染，指导病员翻身或床上活动时避免将尿管拉出。若发现尿管引流不通畅时，应及时检查尿管有无受压扭曲，并调整尿管位置，使尿管引流保持通畅。

1.3.3.2每日晨晚间护理，用0.05%碘伏消毒导尿口及导尿管近端约10 cm[4]，取出管道口分泌物及血痂。每周更换两次引流袋，更换引流袋时用安尔碘消毒液涂擦尿道内外口及与引流袋连接的导尿管管口，以减少或避免细菌感染。

1.3.3.3术后第4天开始定时夹闭导尿管，每4小时夹闭1次，以训练自主排尿功能，根据病人尿意或膀胱充盈度来决定放尿时间，尽早恢复膀胱舒缩功能，缩短留置时间。至患者生命体征平稳，再拔除尿管。

1.3.4心理护理

1.3.4.1先要全面了解病情，患者的心态，家庭支持，有无其他疾病等，行手术前患者往往存在情绪紧张，充满恐惧，对预后的生活习惯存在顾虑。护理人员在术前应与患者充分沟通帮助解除对癌症的恐惧感，耐心向患者讲解保肛手术的特点、恢复过程及术后注意事项，消除术前紧张和恐惧心理，增强患者安全感和治疗信心，积极的配合治疗，接受手术。

1.3.4.2患者术后会阴部留置多根引流管，皮肤上有缝线，且放置时间较长，牵拉时会疼痛，活动又受限，不适感强易引起患者恐惧不安。会阴部及肛门换药或擦洗时经常暴露，患者有害羞感，尤其女性患者。应与患者及家属建立良好的关系，增强信任感，耐心倾听，稳定患者情绪，细心做好解释工作，使患者了解病情、治疗和预后，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。护士行各项护理操作时应尽量轻柔、精细、准确，同时注意防止过度暴露，保护病人隐私。

1.3.4.3术后5-7天以后，肠道功能恢复以后，患者均有不同程度的大便次数增多甚至大便失禁现象, 因此患者常对手术效果及排便功能的恢复有不同程度的担忧。护士应积极进行心理干预，尽快消除患者不良情绪。

2　结果

本组病例均无管道脱落；8例骶前血浆引流管分别于术后6天左右发现含粪渣肠液，经探查证实为吻合口漏,其中4例经保守治疗后获效，另4例行转流术，8例均因早期发现，未形成骶前严重感染或盆腔脓肿等；4例肛管引流管分别于术后24 h、36 h发现异常血性引流液量，经诊察为吻合口出血，4例均用去甲肾、卡络磺钠交替止血药经肛管低压保留灌肠治疗后出血停止；6例患者术后拔除尿管后尿储留，其中4例经新斯的明1 mg双侧足三里穴位注射后解除，2例再次安置尿管，经7天膀胱功能训练脱管后恢复正常。

3　讨论

低位直肠癌Dixon保肛手术是在保证远端肠管切缘无肿瘤残留而又有足够的吻合端用以保肛病例的首选术式，其优点是避免了患者承受永久性造口的痛苦，患者易接受。直肠癌根治术手术创伤波及整个盆腔及盆底，如有侧方淋巴结转移或浸润泌尿生殖器官等则损伤会更严重，因此术后除常规导尿以外还会安放骶前血浆引流管和直肠减压引流管(经肛引流管)。直肠癌根治术后除常规的基础护理外，如何护理和管理好这三根管道是十分重要的。护理得当可提高疗效减少并发症，亦可提高患者舒适度，反之则可能影响疗效，增加并发症，甚至使保肛失败，严重者可危及患者生命安全。

通过本组200例直肠癌根治保肛术后患者的规范护理和观察，无一例因护理不当而引起并发症，及时发现吻合口漏4例、吻合口出血2例，其并发症低于国内有关文献报告，王昌等报道低位直肠癌保肛手术后吻合口漏发生率2.0-14.8%[5]。由于早期发现和及时处理并发症，避免了病情加重或复杂化，因此收到了很好的护理疗效。对“三管”的护理管理我们有如下几点体会。

3.1标准统一，制度保障

我科制定了“三管”护理常规，“三管”观察制度，护理管理制度。对全科护理人员进行统一培训后按护理常规和制度执行，有效提高了“三管”护理管理水平。

3.2固定稳妥，舒适安全

做好各引流管道名称和防脱管标识。将“三管”管道近肢体端用胶布固定于腹壁，外接的引流管长度适当，远肢体端用扣针固定于床边，尽量将三管道系于床的同侧，便于观察。固定时注意负压引流瓶，肛管引流袋，保留尿袋均因低于床沿10 cm左右，防逆行感染。在将各管道固定稳妥的同时注意提高患者的舒适度。如各管道远端的长度适中，便于患者翻身、移动等体位改变时不至于因管道牵拉产生疼痛；注意保持各置管腔道口皮肤干燥，指导患者正确咳嗽、翻身、床上活动，保持病房适宜的温湿度及床单元的整洁等均可有效的提高舒适度。

3.3保证通畅，观察得法

严格交接班，定时观察各管道有无牵拉、受压、打折、扭曲、脱落等，保持各管道的功能在位。

定时挤压负压瓶，当骶前血浆管或肛管被瘀血、粪渣堵塞时，应及时报告医生，遵医嘱予生理盐水等低压冲管，保证引流通畅。

各管道观察的重点不一。术后24-48 h通过骶前血浆管和肛管引流情况观察病员是否有骶前盆腔出血或吻合口出血征象。骶前血浆引流管引流液如果24 h内连续有3 h超过100 ml·h-1且呈鲜红色血性液，应考虑骶前盆腔有活动性出血。肛管引流管有血性液引出或血性液从肛门自行流出，可考虑吻合口出血。术后3-7天重点观察病员的排气排便情况。一般情况下术后前3天肛管引流袋内无引流液引出，若肛管引流袋有排气排便，或患者自诉肛门已排气排便，说明患者肠蠕动功能恢复。但若骶前血浆管有气体或粪渣排出，考虑吻合口漏。当护理观察中疑有并发症的发生，均应及时报告医生，确诊后及时治疗。

准确记录尿液，血浆引流液，肛管引流液的量，并及时倾倒引流液，或更换引流袋(瓶)，保证各管道有效引流。

1王庆红,夏红. 46例低位直肠癌保肛术后的观察和护理[J]. 中国医药指南, 2011, 9(27): 278-279.

2孟秀英,薛玉清. Miles直肠癌根治术后引流管的护理[J]. 职业与健康, 2003, 19(5): 155-155.

3李艳芬. 60例低位直肠癌Dixon手术患者的肛管减压护理[J]. 现代医院, 2011, 11(3): 81-82.

4杨德颜,王新中,门进贤. 留置导尿病人的舒适护理[J]. 全科护理, 2008, 11(6): 2852-2853.

5王昌波,官斌. 低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因及防治措施[J]. 结直肠肛门外科, 2009, 15(3): 197-198

Nursing experience of 200 cases of lower rectal cancer after anus preserving operation “three tubes”

Pi Chao1,2, Ren Mei-ping1, Yu Xiang2, Liu Jing2△, Chen Su-ping2

(1.Department of Pharmaceutical Sciences, College of Pharmacy, Sichuan Luzhou 646000;2.The First People′s Hospital of Luzhou, Sichuan Luzhou 646000;3.Research Center of Medicine and Functional Food, Southwest Medical University, Sichuan Luzhou 646000)

Objective：To summarize the nursing experience of postoperative “three tube” (the former sacral plasma drainage tube, the anal drainage tube, indwelling urinary catheter) pipeline on 200 patients with the anus-preserving operation to the lower rectal cancer. Method: From January 2008 to December 2015, the postoperative “three tube” nursing management on 200 patients with the anus-preserving operation to the lower rectal cancer in our department was observed systematically. Results: The 200 cases, all without pipeline off; 3 cases of anastomotic leakage, 2 cases of anastomotic bleeding, 2 cases of urine retention after removing the urine tube. Conclusion: The postoperative nursing curative effect of the anus-preserving operation to the lowe rectal cancer could be improved effectively by formulating unified nursing observation standards and management system; paying more attention to pipe fixed management; keeping pipe drainage unobstructed; timely and accurate observation and auxiliary with targeted psychological nursing.

Anus-preserving operation to the low rectal cancer; Pipeline care; Postoperative care

皮超，女，助教，主要从事临床药代动力学研究，Email：553799639@qq.com。

刘静，女，主管护师，主要从事肛肠科临床护理，Email：1067804354@qq.com。

2016-6-22)