内镜逆行胰胆管造影术并发两侧气胸及纵隔气肿1例

刘　震，王　猛

个案与短篇

内镜逆行胰胆管造影术并发两侧气胸及纵隔气肿1例

刘震，王猛

［关键词］内镜逆行；胰胆管造影术；并发症

患者，男84岁，78 kg，因胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术后4月余，发热3 d入院。既往：72岁因“心梗”于北京同仁医院住院治疗。辅检：胸片无明显异常，ECG显示：ST段改变。血红蛋白86 g/ L，红细胞2.77×1012/L，压积28.1%，白蛋白27.4 g/L，总蛋白47.4 g/L，电解质、凝血功能未见异常。诊断：胆道梗阻并感染。入院后3 d行内镜逆行胰胆管造影（ERCP），术前评估ASAⅢ级，入室后脉搏70次/ min，呼吸20次/min，血压110/65 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），口服利多卡因胶浆10 ml，开放右上肢静脉通道，连续监测无创血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，鼻导管吸氧，缓慢静脉注射丙泊酚50 mg，芬太尼0.05 mg，注药过程约30 s。患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平稳，血压106/50 mmHg，血氧99%，顺利置入胃镜，食管及胃内未见异常，异丙酚200 mg/h持续泵入，手术15 min后发现患者氧饱和度1 min内由99%下降至70 %左右，血压下降至90/50 mmHg，心率升高至120次/min左右，立即撤出胃镜转仰卧位，检查发现患者双眼睑明显肿胀，颌面、颈部背部皮下握雪感，听诊双肺呼吸音不明显，腹肌紧张，即停止注入异丙酚，面罩辅助通气。几分钟后患者逐渐清醒，呼之能应，烦躁，口唇中度发绀，呼吸浅快伴，请胸外科医师会诊后，考虑消化道穿孔，急查CT显示双侧气胸，双肺压缩70%，纵隔气肿，腹腔大量积气、颈及颌面部皮下气肿。紧急行双侧胸腔闭式引流术，左下腹穿刺引流，患者呼吸困难明显改善，呼吸频率15次/min，血压115～120/75～80 mmHg，指脉氧98%，心率95～100次/ min，神志清，转入监护病房加强治疗，第三天拔出双侧闭式引流管，复查CT示气胸纠正，肺部复张，1周后皮下气体完全吸收，消化道造影无泄漏，转入普通病房。

高龄患者的身体机能及基础疾病决定了高龄患者在行ERCP治疗过程中的风险及术后并发症发生率高于普通患者常见并发症为急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染，而引起双侧气胸和纵隔气肿罕见。本例患者术中出现气胸和纵隔气肿，原因可能为手术操作导致食管破裂后未及时发现，进入胃腔后持续注气，气体经食管破口到达纵隔，形成纵隔气肿，因纵隔气体压力过高，涨破脏层胸膜和纵隔胸膜进入胸腔形成气胸。胀破颈纵隔筋膜到达颈部，引起头颈胸腹及双上肢的皮下气肿，通过膈肌上血管等的裂孔进入腹腔积气，由于纵隔气肿压迫，造成循环系统不稳定，出现血压下降，心率增快等表现，呼吸困难导致氧饱和度降低。本例患者救治的经验：麻醉医师的职责之一是术中监测患者的血压、心率、心电图、血氧饱和度等生命体征，手术室外的麻醉更需提高警惕，一些检查和治疗的麻醉多是静脉麻醉，相比较手术室内的插管全麻风险更大。患者麻醉状态下，出现手术操作并发症不适时不能表述，因此需要更细致的监护，对一些特殊患者（高龄或低龄患者，或者并发症较多的患者），在做各类手术时尤其需要密切关注患者体征变化，考虑到可能与手术相关的并发症，对相关风险有充分的预见，并且积极配备好抢救设备和药品。

［2015-08-10收稿，2015-09-11修回］［本文编辑：王茜］

［中图分类号］R616.5

［文献标志码］B

［作者单位］264200山东威海，解放军404医院麻醉科（刘震，王猛）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.043