高通量血液透析对慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱的疗效分析

张艳琴, 辛晓龙, 李文东, 高颖颖, 李　侃

(1. 陕西省宝鸡市人民医院 肾病内科, 陕西 宝鸡, 721000; 2. 兰州大学第一医院 肾病内科, 甘肃 兰州, 730000)



高通量血液透析对慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱的疗效分析

张艳琴1, 辛晓龙1, 李文东1, 高颖颖1, 李侃2

(1. 陕西省宝鸡市人民医院 肾病内科, 陕西 宝鸡, 721000; 2. 兰州大学第一医院 肾病内科, 甘肃 兰州, 730000)

关键词:高通量血液透析; 慢性肾衰; 钙磷代谢; 皮肤瘙痒; 生活质量

慢性肾功能衰竭(CRF)又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害[1-2]。在疾病的进展过程中，会出现多种并发症，其中钙磷代谢紊乱是最常见的并发症之一[3-4]。目前，对于CRF患者钙磷代谢紊乱的常规疗法主要包括控制血磷、调节血钙、应用活性维生素D，以及进行充分的血液透析[5-6]。高通量血液透析(HFHD)是指用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行血液透析的一种技术。其高分子聚合物膜具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而可将更多、分子量更大的溶质从血液转移到透析液中，其原理在于通过弥散方式清除小分子物质，以对流方式对低分子蛋白进行跨膜清除，利用吸附作用清除中大分子溶质[7]。本研究对部分慢性肾衰钙磷代谢紊乱患者应用了高通量血液透析技术，现报告如下。

1资料与方法

入选标准: 符合美国国家肾脏基金会(NKF)制定的肾脏病生存质量指南(K/DOQI)对慢性肾功能衰竭的诊断标准; 规律血液透析1年以上；透析处方及药物治疗基本稳定；未使用激素、降钙素等显著影响骨代谢的药物；签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准: 合并严重感染、肺结核、心力衰竭及肝功能衰竭；合并严重出血、肝素相关性血小板减少[4]；合并原发性甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤等骨代谢异常；妊娠期和哺乳期妇女；精神病患者。选取本院收治的慢性肾衰钙磷代谢紊乱患者60例，男35例，女25例；年龄36～78岁，平均(55.3±18.5)岁；病程3～10 年，平均(6.2±3.8)年。原发病构成为: 糖尿病肾病17例，高血压肾病13例，慢性肾小球肾炎10例，慢性间质性肾炎8例，多囊肾5例，梗阻性肾病5例，狼疮性肾炎2例。按患者就诊顺序随机分为对照组30例，进行基础治疗及常规血液透析；观察组30例，进行基础治疗及高通量血液透析。2组患者的性别、年龄、病程以及原发疾病类型对比，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

根据患者临床表现进行基础治疗，包括: ① 给予优质低蛋白饮食；② 纠正酸中毒(口服碳酸氢钠，必要时静脉输入); ③ 防治水钠紊乱(限制钠摄入，根据需要应用袢利尿剂); ④ 防治高钾血症(限制钾摄入，适当应用袢利尿剂); ⑤ 治疗高血压(应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂); ⑥治疗贫血(补铁，必要时应用促红细胞生成素); ⑦ 防治感染(应用肾毒性小的抗生素); ⑧ 治疗高脂血症。采用费森尤斯F7HPS透析器，其超滤系数(Kuf)=16 mL/(h·mmHg)，有效面积1.6 m2; 使用费森尤斯4008S透析机; 采用标准碳酸氢盐透析液；透析液流量500～600 mL/min; 血流量250～300 mL/min; 单次透析超滤量不超过干体质量的5%; 以低分子肝素抗凝；透析时间4 h/次, 3次/周。采用费森尤斯FX80高通量透析器，其Kuf=59 mL/(h·mmHg), 有效面积1.8 m2; 透析机、透析液、透析液流量、血流量、抗凝剂以及透析时间与常规血液透析相同。

利用全自动生化分析仪(罗氏cobas c 311)、电化学发光全自动免疫分析仪(罗氏cobas e 411)测定2组患者治疗前和治疗3个月后的血钙、血磷、血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、β2-微球蛋白(β2-MG)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)等生化指标。同时，采用视觉模拟评分法(VAS)考察2组患者治疗前后皮肤瘙痒情况。再利用肾脏病调查问卷(KDQ)以打分的形式调查患者的生活质量。

2结果

2.1生化指标

对照组患者经3个月治疗，其BUN及Scr水平较治疗前显著降低(P<0.05)。观察组患者经治疗后，其血钙水平未发生明显变化(P>0.05), 血磷、血清iPTH、β2-MG及hs-CRP水平相对治疗前及对照组均显著降低(P<0.05), BUN及Scr水平较治疗前显著下降(P<0.05)，但与对照组比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

2.2皮肤瘙痒情况

经3个月治疗后，观察组皮肤无瘙痒感的患者比例显著高于对照组(P<0.05),中度瘙痒及重重瘙痒的患者比例显著低于对照组(P<0.05),见表2。

2.3生活质量比较

经治疗后，观察组患者的各项KDQ打分中，体征项较对照组无显著差异(P>0.05), 其余各项得分均显著高于对照组(P<0.05), 见表3。

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

与对照组比较,*P<0.05。

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

近年来，HFHD技术已用于重症胰腺炎、尿毒症、糖尿病肾病、维持性肾性贫血、肺心病心力衰竭等多种病症的治疗[8-9], 并取得了显著的疗效。该技术能如此广泛的应用，主要得益于其高分子聚合物膜的高扩散性和通透性，使其能同时清除更多的小分子物质、低分子蛋以及中大分子溶质，从而为药物对症治疗提供稳定的平台。

治疗钙磷代谢紊乱主要是降低高血磷、维持血钙、控制甲状旁腺激素。本研究结果显示，同在基础治疗的前提下，经为期仅3个月的透析治疗，观察组患者的钙磷代谢关键指标较治疗前及对照组都已发生显著改善，即血磷、iPTH、β2-MG水平显著降低，而此时对照组该3项指标较治疗前均未出现明显变化。提示HFHD对慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱的治疗效果较常规血液透析有显著提升。另一方面，观察组的血钙、BUN及Scr水平与对照组比较未见差异，提示HFHD在控制血钙、清除小分子毒素方面的能力与常规血液透析相当。HFHD对于中大分子(血磷、iPTH、β2-MG)的清除能力远高于常规血液透析[10-11],而对于小分子(血钙、BUN、Scr)的清除能力也不亚于常规血液透析[12]。

有研究[13]表明，患者皮肤瘙痒的机制在于其体内中分子物质蓄积、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺机能亢进等多种因素。本研究中，观察组无瘙痒感的患者比例明显高于对照组，而中度瘙痒以及严重瘙痒的患者比例明显低于对照组，进一步提示HFHD较常规血液透析治疗可更有效地清除中分子物质(血磷、iPTH、β2-MG), 从而改善钙磷代谢状态。另有研究[10]显示，血液透析患者皮肤瘙痒程度还与其体内炎症因子hs-CRP水平呈正相关，而本研究数据也与之吻合，即经治疗后观察组hs-CRP水平明显下降，进一步解释了该组患者皮肤

瘙痒状况显著改善的事实，从侧面证明HFHD较常规治疗方案对慢性肾衰患者钙磷代谢紊乱的疗效更为显著。KDQ是专用于评估血液透析患者生活质量的问卷，具有很高的临床敏感性[14]。本研究显示，经治疗后观察组各项KDQ打分(除体征以外)均明显高于对照组。

参考文献

[1]闵亚丽, 蓝天座, 于黔. 高通量血液透析对30例尿毒症患者钙、磷及甲状旁腺激素的影响[J]. 贵州医药, 2013, 37(7): 594-595.

[2]张凌. 慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理[J]. 中国实用内科杂志, 2010, 30(2): 113-115.

[3]田祥峰. 高通量血液透析对老年尿毒症患者60例钙磷代谢异常的临床观察[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2014(7): 625-626.

[4]贺艳军, 李杰, 柯剑婷, 等. 4种不同类型磷结合剂短期疗效和安全性观察[J]. 中国血液净化, 2013, 12(11): 632-634.

[5]胡迎春, 吕学爱. 复方α-酮酸对腹膜透析患者钙磷代谢影响的研究[J]. 中国骨质疏松杂志, 2013(8): 834-836.

[6]蔡艳, 白云霞, 张永新, 等. 高通量透析对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J]. 昆明医科大学学报, 2014, 35(9): 30-32.

[7]冯菁, 张兴凯, 赵森, 等. 高通量血液透析对尿毒症患者营养状况的影响[J]. 现代生物医学进展, 2011, 11(9): 1757-1759.

[8]邓英辉, 林娜, 王君梅, 等. 高通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢的长期影响[J]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2011, 05(18): 5263-5266.

[9]蔡晓萍, 杨珉, 尤宇望, 等. 高通量透析联合低钙透析液对尿毒症皮肤瘙痒的疗效分析[J]. 中国血液净化, 2014, 13(1): 38-40.

[10]王维平, 何萍, 姜璐. 高通量血液透析对维持性血液透析患者β2-微球蛋白和甲状旁腺激素及左心功能的影响 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2014, 22(3): 27-29.

[11]冯菁, 张兴凯, 付金喜, 等. 高通量血液透析与血液透析滤过在慢性肾功能衰竭患者中的疗效对比[J]. 现代生物医学进展, 2011, 11(22): 4314-4316.

[12]白石, 吕红红, 杨峰, 等. 不同血液透析方法对终末期肾病患者钙磷代谢的影响[J]. 现代生物医学进展, 2012, 12(28): 5484-5486.

[13]高秀, 薄天慧, 赵伟. 探讨高通量血液透析对维持性血液透析患者皮肤瘙痒及部分生化指标的影响[J]. 中国血液净化, 2013, 12(5): 268-270.

[14]王邓晓风, 吴欣, 万莉, 等. 组合式高通量血液透析对慢性肾衰竭患者体内谷胱甘肽过氧化物酶、总抗氧化能力的影响[J]. 贵州医药, 2015, 39(7): 646-647.

收稿日期:2015-11-23

通信作者:辛晓龙, E-mail: 418185549@qq.com

中图分类号:R 456.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201611065