老年股骨粗隆间骨折不同内固定方法的疗效比较

顾小明, 包洪卫, 吴灿华

(江苏省靖江市人民医院 骨一科, 江苏 靖江, 214500)



老年股骨粗隆间骨折不同内固定方法的疗效比较

顾小明, 包洪卫, 吴灿华

(江苏省靖江市人民医院 骨一科, 江苏 靖江, 214500)

股骨粗隆间骨折; 老年; 内固定; 疗效

对于老年股骨粗隆间骨折，非手术治疗需要较长时间的卧床制动，易发生坠积性肺炎、血栓性疾病、褥疮等并发症，病死率高[1]。股骨粗隆间骨折手术内固定装置分髓外固定和髓内固定，髓外固定常用动力髋螺钉(DHS)，髓内固定常用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)。本研究比较DHS、PFNA内固定系统的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2009年1月—2015年5月内固定治疗的老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，纳入标准: ① 患者年龄≥60岁; ② 均为单一、新鲜骨折，排除多发骨折或病理性骨折或其他多发伤; ③ 既往无血液病史，入院后凝血功能检查正常，术前服用阿司匹林的停药5 d以上。共获得97例股骨粗隆间骨折患者的完整临床资料，小于70岁23例, 70～80岁58例，大于80岁16例；骨折类型；稳定型34例，不稳定型63例；合并高血压病51例，合并糖尿病25例。其中采用 DHS内固定 51例, PFNA内固定46例。

1.2 手术方法

PFNA组腰麻或腰-硬联合麻醉成功后，置于骨科牵引手术床上，患肢与躯干保持 10～15°内收。C 型臂 X 线机透视下闭合复位满意后，在股骨粗隆顶端上方约3 cm处做一个5 cm左右的切口，选择粗隆顶点或稍偏外侧作为进针点。钻入导针后, C臂机透视确认导针位置满意后，顺导针扩髓，后轻轻旋入PFNA主钉，再次C臂机透视判断、调整主钉的插入深度，使经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置位正位经股骨颈中下1/3处，侧位于股骨颈纵轴正中为最佳，在瞄准器引导下向股骨头颈内置入专用导针，使远端距股骨头关节面0.5～1 cm, 计算导针钻入深度来选择合适长度的螺旋刀片，将选好合适长度的螺旋刀片锤击打入，锁定螺旋刀片，最后拧入远端锁定螺钉。

DHS组同法牵引床上透视下复位后，从股骨大粗隆顶点向下做长12～18 cm切口，显露股骨大粗隆以及股骨上端部分。直视下骨折复位满意后，在C型臂X线机透视引导下，大粗隆下方约2 cm处经DHS导向器将导针钻入，使导针正位经股骨颈中下1/3处，侧位于股骨颈纵轴中央，并多角度透视证实导针位置以及螺钉长度后，相应长度的扩孔并攻丝后，拧入长度合适的DHS螺钉，再用DHS钢板部将螺钉固定于股骨干上。

1.3 观察指标

比较2组的手术中显性出血量、手术总出血量、平均骨折愈合时间、术后骨折复位丢失、内固定松动断裂、髋关节功能。术后1、2、3、6、12月X线摄片，了解骨折复位丢失、内固定有无松动及骨折愈合情况，并行患者的髋关节功能评价。髋关节功能评定依据Harris 评分标准[2]: 满分100分，得分越高，髋关节功能越好。从疼痛、功能、畸形、运动4个方面进行疗效评价。Harris评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差；术前及术后3 d行血常规检查，患者血容量(PBV)通过方程来计算[3]: PBV =k1×h+ k2×M +k3(h为身高，单位为m; M为体质量，单位为kg)。男性患者 k1=0.3 669, k2=0.0 322, k3= 0.6 041; 女性患者k1=03561, k2=0.0 331, k3=0.1 833。总失血量通过Gross方程计算，总失血量=血容量×(术前HCT-术后HCT)/平均HCT。

2 结 果

DHS组术中失血量、总失血量、骨折平均愈合时间依次为(313.50±101.22) mL、(713.19±51.54) mL、(41.5±5.5)周，显著差于PFNA组(101.22±51.45) mL、(692.48±64.34) mL、(25.8±3.4)周(P<0.05)。

DHS组骨折复位丢失率为17.6%, 显著高于PFNA组0%(P<0.05); DHS组和PFNA组内固定松动、断裂率分别为9.8%和2.2%, 差异无统计学意义(P>0.05)。DHS组Harris评分结果为优19例，良13例，可16例，差3例; PFNA组优21例，良20例，5例，差0例。2组Harris评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

从动力髋螺钉问世以来，一度为治疗股骨粗隆部骨折的金标准[4]。其主要核心设计是负重后骨折端通过可滑动的股骨颈螺钉加压移动，产生崁压，使骨折端寻找到自身稳定的位置。在固定内侧皮质完整或轻度粉碎的股骨粗隆间骨折时，内侧皮质支撑存在，股骨近端内侧的压应力通过DHS转为股骨外侧的张力，所以股骨外侧的钢板承载力更多的是张力，所受的引起内固定折弯的压应力有限，骨折可获得稳定。在不稳定股骨粗隆间骨折中，由于股骨外侧壁及内侧壁骨折粉碎，失去内侧骨质的稳定支撑，股骨上端内侧压应力无法通过DHS转变为外侧的张力，从而使外侧内固定物所受的压应力和张应力几何级增加，表现为内固定物承载着比固定稳定骨折时要大很多的弯曲应力[5]。

老年股骨粗隆间骨折多伴有骨质疏松，骨折类型多为不稳定骨折[6]。DHS组手术中尽量对内侧骨块进行解剖复位，并且利用螺钉给予可靠的固定，这是预防内侧骨质塌陷、髋内翻的根本措施。但在具体手术操作中难以达到，因为手术常规采取髋外侧入路，对股骨近端内侧移位骨块难以实现有效复位，一定要达到内侧骨块的准确复位，往往需要通过扩大手术暴露，不可避免增加周围软组织损伤，破坏局部骨的血运，使骨折不易愈合，加大手术创伤；同时延长手术时间，加大了术中显性出血量，手术风险及术后感染、血栓等并发症发生，多数老年患者不能耐受。实际临床手术中难以达到内侧小粗隆骨折块满意复位及固定，导致内固定物压应力和张应力成倍增加，同时由于骨质疏松的存在，内固定易发生松动或切割，因而DHS在不稳定股骨粗隆间骨折治疗中复位丢失以及髋内翻发生率增高。

经过多年的临床实践，基本形成共识, DHS 绝对适应证为稳定型的股骨粗隆间骨折[7-8]。由于 PFNA 是髓内中心固定，应力点为股骨解剖轴，与 DHS 髓外偏心固定相比，受力点内移、相应力距变小，内固定装置所能承担的最大载荷相应增加，股骨颈内侧骨皮质载荷减轻，对内侧皮质支撑要求降低，所以术中无需追求内侧骨块的解剖复位[9-11]。麻醉后患肢肌肉对抗作用消失，术中利用骨科牵引床牵引患肢，通过牵拉骨折周围肌肉，利用肌肉内夹板作用，对骨折端，尤其内侧骨块进行间接复位，但并不追求骨折块的解剖复位。手术操作简便，手术中软组织创伤少，术中出血量减少，术后患者疼痛及局部软组织肿胀减轻，有利于老年患者早期主动功能锻炼，同时因PFNA 内固定的特性，具有更强的应力载荷和抗切出力。螺旋刀片尾部类似椭圆形设计与主钉空之间旋转活动被自然锁定限制，负重后螺旋刀片只能沿股骨颈轴向相对主钉形成滑动，实现对骨折端的加压，使骨折端寻找到自身稳定的位置，从而得到的更强的抗旋转和支撑力，不会发生骨折端分离，术后髋内翻及复位丢失率低。

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2016-09-25

R 683

A

1672-2353(2016)23-099-02

10.7619/jcmp.201623031