腓动脉肌皮穿支皮瓣的解剖学研究及临床应用

郭天武，陈祥军

（1.安阳市人民医院 烧伤整形科，河南 安阳 455000；2.贵州医科大学附属医院 整形烧伤科，贵州 贵阳 550004）

小腿胫前、踝关节及足跟部的软组织移动性差，血运欠佳，损伤或病变组织切除术后常伴有皮肤缺损、骨与肌腱等组织外露，是整形外科的常见疾病。腓动脉为蒂的小腿外侧皮瓣[1]可以修复这类创面，但缺点解剖费时、供区创伤大，以腓动脉肌皮穿支为蒂的皮瓣避免了以上缺点。本研究从尸体解剖入手，进一步研究腓动脉肌皮穿支皮瓣的应用解剖，并结合临床修复此类损伤28例，临床疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，均为男性，年龄21～63岁。损伤部位均在小腿中下段及足踝部，其中单纯皮肤软组织缺损14例，软组织缺损伴骨外露8例，软组织缺损伴骨、内固定物外露6例。缺损范围：5.0 cm×3.0 cm～8.0 cm×7.0 cm。

1.2 手术方法

首先对创面进行彻底扩创，清除坏死组织。依次用3%双氧水、1/1000新洁尔灭、生理盐水冲洗创面。扩创后测量缺损的大小。以外踝后缘与腓骨小头后缘两点连线为皮瓣轴线，以术前经多普勒测出的腓动脉肌皮穿支为旋转点设计皮瓣。皮瓣面积应大于创面10%～15%。根据创面形状及大小设计皮瓣。在比目鱼肌与腓骨长、短肌之间即外侧肌间隔或附近解剖出肌皮穿支，术中测量穿支发出点至外踝最高点距离并记录：17例终末肌皮穿支发出点位于外踝最高点上5.0～8.0 cm处，11例较粗大肌皮穿支位于外踝最高点上9.0～13.0 cm范围内。作血流阻断试验确认皮瓣血供良好后将该穿支近端剪断结扎，分离穿支前后侧的深筋膜宽度4.0～5.0 cm作为蒂部，并保护好伴行穿支的静脉，为防止术后皮瓣肿胀，结扎皮瓣蒂部的小隐静脉。经皮下隧道或切开皮肤转移至创面处。供区远端部分拉拢缝合后，剩余创面中厚皮片植皮，打包包扎。皮瓣与受区创缘间断缝合，置橡皮引流条，加压包扎。术后患肢抬高、红外线烤灯照射，应用改善血循环及抗生素等药物治疗[2，3]。

2 结果

术后观察本组皮瓣全部成活，其中有2例因静脉危象发生表皮部分坏死，经换药周围表皮爬行修复后痊愈。皮瓣外形满意，质地、色泽与周边相似，无臃肿，功能恢复良好，效果满意。

3 讨论

3.1 解剖学观察

经福尔马林防腐固定的18侧（其中男12侧，女6侧）成人下肢标本（贵阳医学院解剖学教研室提供），在腘动脉处用红色硅橡胶向远端灌注后，观察腓动脉肌皮穿支的数目，用游标卡尺测量腓动脉肌皮穿支穿深筋膜处距外踝最高点的距离、自腓动脉发出至穿深筋膜处穿支血管的长度以及肌皮穿支血管自腓动脉发出后1.0 cm处血管外径。

18侧标本观测到腓动脉肌皮穿支共67支。于外踝上4.0～8.0 cm发现腓动脉终末肌皮穿支，血管长度为 28.0～41.0mm，血管外径（1.18±0.12）mm；而且外踝上8.0～13.0 cm范围内均发现较为恒定的粗大肌皮穿支，其血管长度为33.0～46.0 mm，血管外径（1.40±0.15）mm。腓动脉肌皮穿支血管自腓动脉发出至穿深筋膜处平均长度为38.0 mm。

3.2 临床分析

本组28例肌皮穿支皮瓣的穿支血管位置均在外踝最高点上5.0～13.0 cm范围内。成人标本所观察的腓动脉在小腿后外侧肌间隔中发出的最下一个穿支，即终末肌皮穿支，位于外踝最高点上4.0～8.0 cm范围内，外径（1.18±0.12）mm。临床组28例中，有17例腓动脉终末肌皮穿支皮瓣的穿支血管位于外踝最高点上5.0～8.0 cm，用于修复小腿下段及踝部组织缺损，效果满意。成人标本同时也观察到，在18侧小腿标本外踝最高点上8.0～13.0 cm范围内均有一支较为恒定的粗大肌皮穿支出现，其外径（1.40±0.15）mm。临床组28例中有11例应用此肌皮穿支血管，术中测量该穿支：位于外踝最高点上9.0～13.0 cm范围内。腓动脉肌皮穿支血管的潜出点多位于小腿后侧肌间隙附近，即腓骨长、短肌与比目鱼肌间隙。这一间隙当活体小腿肌肉收缩时在体表多清晰可见，体表投影相当于腓骨小头后缘与外踝后缘的连线[4]。成人标本见腓动脉肌皮穿支均分布在这一连线附近。该体表投影线为寻找腓动脉肌皮穿支提供了解剖学依据，临床组28例穿支均在此投影线附近。腓动脉肌皮穿支皮瓣的穿支血管的长短决定了皮瓣带蒂移植转移的距离，同时也为吻合血管的腓动脉肌皮穿支皮瓣游离移植提供了实验依据。成人标本测量腓动脉肌皮穿支自腓动脉发出至深筋膜处血管平均长度为38.0 mm。笔者在28例临床病例中，修复小腿胫前中下段组织缺损15例，外踝部组织缺损13例。

3.3 腓动脉肌皮穿支皮瓣的优缺点

优点：⑴手术解剖分离肌皮穿支血管相对容易，与以腓动脉为蒂的小腿外侧皮瓣相比无需解剖腓动脉主干，手术操作相对简单。⑵手术只需解剖腓动脉肌皮穿支血管，从而不必向深层分离解剖肌肉，使供瓣区创伤较小。基于上述优点，腓动脉肌皮穿支皮瓣有较广泛的应用范围。

缺点：⑴血管细小，易被牵拉或扭曲，容易发生血管痉挛。故术中动作要轻柔，注意保护穿支血管。⑵穿支血管的部位和口径可能存在变异，故有条件的术前可用多普勒血管探测仪确定肌皮血管的位置[5]。

[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006.657.

[2]李学渊,胡瑞斌，梅劲.小腿外侧穿支皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2012，35(3)：194-197.

[3]刘庆，胡敏，李晓天.腓动脉穿支加强腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部组织缺损[J].中华显微外科杂志，2010，33(3)：239-240.

[4]胡瑞斌，李学渊，陈宏.腓动脉穿支的应用解剖学研究[J].现代实用医学，2012，25(10)：1161-1162.

[5]张发惠，郑和平，宋一平，等.腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的解剖学研究与临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2005，23(1)：11-14.