指根逆行岛状皮瓣血管危象的原因及补救方法

任家晨，白建礼，付强，乔孟勇

（中国人民武装警察部队8630医院 手足外科，天津 300161）

指端缺损临床较为常见，修复方法甚多[1-4]。指动脉逆行岛状皮瓣由于其血供可靠，皮肤质地相近，术式操作简单，术后成活率高，同时缝合神经指背支可以恢复皮瓣部分感觉[5-7]，在临床中比较常用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例；年龄21～45岁，平均34岁。致伤原因：三角带绞伤2例，冲床砸伤2例，撕脱伤1例，切割伤1例。受伤指别：食指1例，中指2例，环指2例，小指1例。创面面积：1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手术方法

根据指端缺损面积及形状做一样布，以指固有动脉走行为轴线，以远侧指间关节以近约0.5cm处为旋转点[8,9]，在患指非优势侧近节（食、中、环指尺侧，小指桡侧）设计稍大于创面10%～15%的皮瓣[10-12]。常规切取皮瓣后，见皮瓣血运良好，皮瓣内动脉搏动存在，继续向远端游离蒂部。5例在游离至皮瓣旋转点[13]后出现皮瓣苍白，无血运。向远端探查见双侧指动脉掌侧第2吻合支及背侧吻合支均发黑、栓塞。游离皮瓣血管后，取11/0无损伤缝合线将皮瓣内指固有动脉断端与对侧动脉断端吻合。1例在中节远端平面不慎将指动脉主干切断，术中将断端直接吻合。

1.3 术后处理

⑴术后卧床7 d，并常规给予“三抗”治疗；⑵术后注意皮瓣保温（可将患肢置于棉被中，非特殊情况不主张采用烤灯保温）。注意观察，防止皮瓣出现张力性水疱；⑶及时观察皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管反应变化，必要时可适当松解皮瓣及蒂部的缝线；⑷术后定时换药，防止皮瓣周围干燥结痂，压迫影响皮瓣血运。

2 结果

本组6例指根逆行岛状皮瓣采用两侧指固有动脉相吻合或直接吻合的方法，重建皮瓣血供，修复指端缺损。皮瓣血运好，术后皮瓣顺利成活。随访5～8个月，皮瓣外形饱满，皮瓣质地与手指末端皮肤接近，患指活动功能无明显影响。

3 讨论

3.1 解剖学基础

手指的桡、尺侧指固有动脉共有四个吻合支比较恒定[14，15]，第1掌侧吻合支位于近节指骨头部，第2掌侧吻合支位于远侧指间关节近侧，第3掌侧吻合支位于末节中部桡、尺侧指固有动脉的末梢，还有一支位于背侧远指间关节与甲根之间的皮下。临床中指端缺损的病例采用指固有动脉逆行岛状皮瓣修复时其血供主要为“对侧指固有动脉—第2掌侧吻合支及背侧吻合支—皮瓣内指固有动脉—皮支血管—皮瓣”。血管相对较恒定。

3.2 损伤原因分析

根据指动脉的解剖学特点，切取后皮瓣的供血方式，将易损伤的部位分为三个区域。

Ⅰ区：动脉皮支损伤：皮瓣内动脉搏动良好，但皮瓣无血运或血运差。常见皮瓣面积小，设计位置偏移，皮支动脉无法包含在皮瓣内。或游离皮瓣时由于动脉牵拉与皮瓣分离，导致皮瓣与指动脉之间的皮支损伤。

Ⅱ区：皮瓣蒂部动脉主干损伤，此处损伤常见于绞轧伤或挤压伤。皮肤无明显裂伤，但深层血管受牵拉或挤压后出现损伤，引起栓塞，或切取时不慎将血管切断。尤其是在中节远端，游离蒂部时，由于动脉走行较深，紧贴中节指骨，切取时较易损伤。此区损伤因血管较粗，术中易确认损伤情况。

Ⅲ区：不易判断，应排除Ⅱ区损伤后，皮瓣动脉仍无搏动，应考虑为两侧动脉吻合支的损伤。指端缺损后，由于第3掌侧吻合支位于背侧远指间关节与甲根之间的皮支已缺损，皮瓣供血主要为第2掌侧吻合支及背侧吻合支，由于患指受绞伤或挤压后断端血管受不同程度的牵拉，易引起吻合支栓塞或断裂。患指近端皮肤无明显裂伤在行皮瓣修复时只考虑外伤损伤的平面，术前无可靠检查不易发现。撕脱伤、三角带绞伤、压砸伤等钝性损伤易致此区损伤。

3.3 补救方法

对于Ⅰ区的损伤，经观察处理后血管痉挛缓解，皮瓣血运良好，可继续施行本术式，否则需将皮瓣原位缝合或修薄后移植于原位，避免切取后皮瓣坏死。Ⅱ区的损伤，一般将动脉断端直接吻合即可，如有部分血管损伤栓塞，可将损伤血管段截除后，直接吻合血管。若血管长度不够，则与对侧动脉残端吻合。本组1例切割伤在中节远端平面游离皮瓣蒂部时，不慎将动脉主干切断，术中将动脉断端直接吻合。Ⅲ区损伤由于其术前不易评估，在临床中较常见。本组5例患指出现Ⅲ区的损伤，皮瓣旋转点远、近处的皮肤均无明显裂伤，经探查后发现两侧动脉吻合支损伤，术中可将皮瓣动脉远端与对侧动脉远断端吻合，重建皮瓣血运。

3.4 优缺点

临床中对于切取皮瓣出现血管危象，采取常规处理将皮瓣原位缝合、修薄后回植等方法，但这样既损伤了手指的一侧血管，还要临时更改其他术式增加损伤。因此术者将皮瓣内指固有动脉远端游离后与对侧指固有动脉远端吻合，为皮瓣增加可靠的血供，防止术后皮瓣坏死或因更改术式引起患者不理解，避免医疗纠纷的发生。缺点是需在镜下操作吻合血管，但由于指固有动脉口径较粗，对于手外科医师来说不会有太大的难度。

3.5 注意事项

指根逆行岛状皮瓣由于其诸多优点，临床中修复指端缺损比较常用。但由于术前对患者病情的评估不全面，以致于术中探查到吻合支损伤，皮瓣血运受到影响。虽然采用此补救方法，可取得良好效果，但在临床中应尽量做好术前或术中对血管的评估，防止切取皮瓣后出现血供障碍。我们总结了以下几点注意事项：⑴术前要详细了解手指血管的解剖，注意术中勿损伤远处供血的吻合支，在切取皮瓣时，用缝线将深筋膜与皮肤固定，防止血管与皮瓣分离。切取时血管蒂携带＞0.5 cm的筋膜[16]，以增加静脉回流。皮瓣蒂部旋转点不应超越远指间关节以近约0.5 cm，同时将皮瓣内神经指背支与指神经远端缝合，恢复皮瓣感觉。缝合时不宜过紧，防止压迫血管。⑵为了避免术中出现血管危象，术前可行手指的Allen试验，术者用两指于患指近侧指间关节平面按压桡、尺侧指固有动脉（因在近节指骨头部有掌侧第1吻合支），以阻断其供血，然后松开拟行皮瓣相对侧的手指，观察创面内拟行皮瓣侧残端动脉搏动的情况，如有搏动则说明掌侧第2，3吻合支或背侧吻合支无损伤，可顺利切取皮瓣，如无搏动则说明吻合支有损伤，需要慎重考虑切取。⑶术者在常规游离皮瓣时做了一些改进，将皮瓣完全游离后，取血管夹阻断动脉近端时，观察皮瓣血运良好，先不结扎动脉近端，可将蒂部游离至旋转点后再取血管夹阻断皮瓣近端动脉，若皮瓣供血仍良好，动脉搏动存在，提示两侧动脉吻合支完好，此时再将动脉近端切断并结扎后直接旋转皮瓣覆盖创面比较可靠。

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