外科手术结合内科综合治疗痛风石的临床分析

王金锋，杨丽娟

（1.中国人民解放军第404医院 骨二科，山东 威海 264200；2.威海市妇幼保健院，山东 威海 264200）

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，饮食结构也在不断的发生变化，致使原本被称之为“王者之病”的痛风病患者也越来越多[1]，而且发病年龄也逐渐年轻化。同时，由于人们对该病的认识不够，导致血尿酸控制不理想，机体长期处于一种高尿酸状态，进而尿酸盐逐渐结晶并沉积于肢体远端的关节等部位，形成痛风石。2009年5月-2014年11月，我科共收治13例痛风石患者，经外科手术结合内科综合治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，均为男性，年龄37～84岁，平均56岁；其中两例为父子，家中其他兄弟姐妹无痛风病史。本组患者均有长期饮酒史，均有长期高嘌呤饮食史，病程在7～16年，平均11.6年，所有患者均未曾系统治疗。受累部位：双手同时受累6例（包括掌指关节、指间关节同时或单发受累者），左手9例，右手10例；双肘关节4例，左肘关节6例，右肘关节8例；双膝关节3例，左膝关节4例，右膝关节6例；双侧踝关节5例（包括内外踝同时发病及单发者）；双足7例（包括跖跗关节及跖趾关节同时发病或单发者），左足9例，右足11例。其中3例因痛风石长期破溃，时间最长达2个月余，但均未感染。

辅助检查：本组患者入院后全部行患侧关节X线片检查、血尿常规、肝肾功、血沉、CRP、血尿酸、肾脏彩超、心肺功能检查。受累关节影像学表现符合痛风性关节炎中晚期表现[2]。

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期综合治疗

术前血尿酸高者：按照系统的内科综合治疗7～10 d。0～72 h内：给予别嘌呤醇100 mg口服，1次/d；丙磺舒250 mg，2次/d；碳酸氢钠片1 000 mg，3次/d。72h后改为：别嘌呤醇100mg口服，3次/d；丙磺舒500mg，2 次 /d；碳酸氢钠片 2000mg，3 次 /d。肾功能不全者禁用丙磺舒，给予别嘌呤醇减量，并定期检查血尿酸及肾功。术前有明确证据支持痛风石破溃合并感染者可给予局部换药并静脉滴注抗生素治疗。同时指导患者卧床休息，低嘌呤、低蛋白饮食，多饮水，保持每日尿量在2 500 mL左右，禁烟酒。

术前血尿酸正常者：按照系统的内科综合治疗3 d。别嘌呤醇100 mg口服，3次/d；丙磺舒500 mg，2次/d；碳酸氢钠片2 000 mg，3次/d。肾功能不全者禁用丙磺舒，别嘌呤醇减量，并定期检查血尿酸及肾功。其余治疗同高血尿酸患者。

术后继续按术前给予口服药物治疗，同时增加非甾体抗炎药，如双氯芬酸钠双释放胶囊75 mg口服，1次 /d。

我科主张术后根据具体情况可酌情应用地塞米松注射液10～20 mg，静滴3 d，再改口服地塞米松片5 mg，分两次服用，2～3 d后停药。因为多部位手术所带来的创伤及麻醉的应激反应均可致机体血尿酸再次升高，致痛风急性发作。如患者术前尿酸较高且口服药物较难降至正常，建议术后早期给予激素干预，防止因手术创伤及麻醉应激导致痛风急性发作，再次给患者带来痛苦。如果患者术前血尿酸正常或轻度升高，口服药物较容易降至正常者，可不考虑给予激素治疗，常规内科口服药物治疗即可。

由于尿酸钠具有较强的抑菌效果[3]，所以，长期的痛风石所造成的皮肤破溃以及切开剔除结石的切口很少发生感染，因此术后常规应用抗生素5～7 d即可，术后24 h，72 h均需监测血尿酸、肝肾功能及血沉、CPR、尿常规等，保持血尿酸在正常水平，避免复发。同时指导患者卧床休息，低嘌呤、低蛋白饮食，多饮水，保持每日尿量在2 500 mL左右[4]。

1.2.2 外科手术治疗

本组均待血尿酸及血沉降至正常后再行手术治疗[5]。术中见痛风石呈白色泥沙样物质，侵入皮下、深筋膜、肌腱及腱周膜、关节囊、关节软骨内，上述组织不同程度地遭到侵害，切口多沿着痛风石纵轴切开，包裹于肌腱及腱周膜内的痛风石应从正常肌腱组织周围延伸至病灶处，将痛风石仔细搔刮掉，并用温热的5%碳酸氢钠溶液及生理盐水（温度35℃左右）反复冲洗创面[1]，使尿酸盐结晶逐渐溶解后再次搔刮或冲洗。对于粘附或包裹大量尿酸盐结晶的几乎丧失功能的组织可一并切除，然后再用温热的5%碳酸氢钠溶液及生理盐水（温度35℃左右）反复冲洗创面，对重要的肌腱可以考虑肌腱移植或重建[6]，对破坏严重的关节可考虑行功能位融合或关节成形术[7]，最大限度地保留关节的功能。切口彻底止血后常规放置引流条24～48 h，仍然会有不同程度的尿酸盐残留。对于尿酸盐沉积于重要肌腱、关节囊周围组织内者，主张切口彻底止血后敞开引流5～7 h，给予凡士林纱布及大量无菌纱布包扎，待组织内尿酸盐完全溶解清除后创面新鲜，Ⅱ期再行切口缝合术，切口多在3周愈合。

2 结果

本组13例全部得到随访，随访时间6～18个月，平均10.5个月。切口全部愈合，无感染。患处外观及关节功能良好，血尿酸控制在正常范围，无复发。

3 讨论

痛风石是痛风晚期的特征性病变，因其多发生于肢体远端关节及其周围软组织等部位，轻者影响美观，严重者破坏关节软骨，影响关节功能。同时，痛风石是一个巨大的尿酸盐储存库，可以不断地向周围循环系统中释放尿酸盐，导致外周循环长期处于高尿酸血症状态[8]，使痛风性关节炎发作次数增多，长期高尿酸血症甚至可导致肾结石及肾功能不全[9]，本组有一例伴有慢性肾衰，因此治疗上作者主张以外科手术治疗为主，同时以内科治疗为辅的综合治疗方法。⑴围手术期必须辅助内科综合治疗，待尿酸降至正常水平，即痛风处于静止期时再手术治疗，因手术带来的创伤及麻醉带来的应激反应均可以导致血尿酸再次升高。同时术中痛风石清除过程中，仍然会有不同程度的尿酸盐结晶溶解后入血，极易造成术后早期急性痛风性关节炎发作，进而给患者带来二次痛苦。⑵痛风患者多伴有高血压、糖尿病、高血脂、肾功能不全等[8]，术前均需认真评估手术风险，在无手术禁忌的前提下尽早手术，剔除痛风石，以最大限度地保留关节的功能，同时也减少痛风性关节炎发作的次数，降低患者的痛苦。⑶术中作者主张用温热的5%碳酸氢钠溶液及生理盐水（温度35℃左右）反复冲洗创面，使尿酸盐结晶逐渐溶解，也可用高压脉冲枪冲洗，效果更佳。⑷作者主张切口彻底止血后常规放置引流条24～48 h，并加压包扎，勤换药，因术中即使痛风石剔除的非常彻底，但仍会有不同程度的尿酸盐残留。对于切口内尿酸盐搔刮不彻底，且尿酸盐沉积于重要肌腱、关节囊周围组织内又不能将重要组织一并切除的，我们主张切口彻底止血后敞开引流5～7 d，给予凡士林纱布及大量无菌纱布包扎，待组织内尿酸盐完全溶解清除后创面新鲜，Ⅱ期缝合切口，可收到良好的效果，切口多在3周愈合。⑸术后早期为预防急性痛风性关节炎发作，作者主张早期给予激素治疗3 d，再逐渐减量口服至停药，但需要定期监测血尿酸、血沉、肝肾功能等指标，尤其是术后24 h及72 h，根据监测结果及时调整内科药物的用量。⑹术后早期的无痛化管理，给患者的治疗带来极大的帮助，使患者获得充足的睡眠、良好的精神状态，同时辅助心理疏导，提高患者战胜疾病的信心，对患者的恢复均能起到积极的作用。

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