小腿高能量闭合性损伤和刀刺伤骨筋膜室综合征的早期治疗

牟勇，黄东，胡春兰，林浩，黄永军，邹芬

（广东省第二人民医院 创伤显微外科，广东 广州 510317）

骨筋膜室综合征早期处理是选择保守治疗还是手术治疗，一直是创伤骨科的难题之一。临床上常见小腿高能量闭合性损伤和刀刺伤导致的急性骨筋膜室综合征，若处理不及时容易导致缺血性肌挛缩等并发症，严重影响患肢功能[1，2]；常规的切开减张手术治疗取得了较好的治疗效果，但增加了创面感染风险，而且需要多次手术修复创面，增加了患者和医生负担[3-5]。2012年3月-2015年8月，我们对24例高能量闭合性损伤和刀刺伤导致的小腿骨筋膜室综合征患者，采用急诊Ⅰ期显微手术探查修复损伤血管和清除血肿治疗，术后Ⅰ期缝合切口，无需Ⅱ期手术处理创面，缩短了治疗时间，术后患肢功能恢复良好，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组小腿高能量闭合性损伤骨筋膜室综合征16例，小腿刀刺伤骨筋膜室综合征8例，其中男19例，女5例；年龄21～67岁。致伤原因：小汽车、摩托车撞伤11例，小腿钝器击打伤3例，高处坠落物砸压伤2例，小腿刀刺伤8例。均在受伤后8 h内急诊于显微镜下行探查修复损伤血管和清除血肿治疗，平均手术时间5.4 h，术后均Ⅰ期缝合切口。

1.2 手术方法

术前评估：均急诊Ⅰ期切开、探查、减张手术切口，主要针对伤后8 h内的小腿高能量闭合性损伤和中、上段刀刺伤所致的急性骨筋膜室综合征早期患者，不适于8h以外的患者。本组不伴胫、腓骨骨折。

探查损伤血管和彻底清除血肿：本组手术全部在腰硬联合麻醉下进行。⑴对于高能量闭合性损伤者，根据受伤部位，手术切口可选择小腿内、后、外侧，长纵行切开皮肤及深筋膜，找出局部出血点。如损伤血管为下肢主要动静脉，则在显微镜下进行血管吻合或修补；若为不知名动静脉损伤或肌肉穿支出血，可结扎损伤血管止血处理；常规对小腿腓肠肌、比目鱼肌和胫前肌、腓骨长短肌间隙切开，彻底清除肌间隙血肿，生理盐水冲洗创腔，观察无明显出血后，创腔内留置真空负压引流管充分引流，逐层缝合皮下及皮肤切口。⑵对于小腿中、上段刀刺伤导致的急性骨筋膜室综合征，其出血点多为胫腓骨骨间膜附近的损伤血管，该部位血管位置深，血肿形成空间较大，通过血肿压迫止血困难，易在早期形成小腿骨筋膜室综合征。我们常规采用伤口为入口的纵行长切口联合对侧切口，进行血管探查和血肿清除处理，术中注意对损伤血管进行修复、结扎、止血，同时对小腿后外侧肌间隙的血肿彻底清除，创腔内留置真空负压引流管充分引流，术后Ⅰ期缝合切口。

术后处理：术后常规给予消肿、抬高患肢处理，48 h内预防感染，术后24 h抗凝治疗3～5 d，密切观察患肢末梢血运及肿胀情况，防止再出血和血管危象发生。注意指导患者伤后48 h开始患肢肌肉屈伸功能锻炼，减少肌肉粘连。

2 结果

本组24例小腿全部成活，无再次骨筋膜室综合征和血管危象发生。随访3～6个月，患肢未发生缺血性肌挛缩和坏疽等严重并发症，术后患肢踝关节活动功能良好，无跟腱挛缩、跛行现象发生，足趾屈伸活动正常，感觉未见明显异常。

3 讨论

3.1 急诊手术治疗骨筋膜室综合征的重要意义

骨筋膜室综合征是创伤骨科常见的疾病之一，为骨折的早期并发症，在创伤急诊方面也越来越被重视[6]。小腿的高能量损伤和中、上段的刀刺伤容易导致肌肉穿支动脉、深静脉等血管损伤，形成小腿骨筋膜室综合征。因小腿肌肉丰富，深部血管损伤止血困难，血肿形成空间较大，出血多，该类损伤导致的骨筋膜室综合征并发症后果严重，对肢体伤害大，甚至有肢体坏疽、截肢的风险。因此，早期及时救治这类损伤具有重要临床意义。一方面有利于及时修复患肢重要血管，对于恢复患肢血供、缩短患肢肌肉缺血时间、降低肌肉缺血性挛缩及坏疽等骨筋膜室综合征的严重并发症意义不可替代；另外，彻底清除血肿和止血能最大程度减少导致患肢因血肿机化粘连而使踝关节及足趾活动功能变差的因素，对患肢术后功能康复意义重大。另一方面，我们采用的早期手术探查损伤血管和清除血肿方式，能Ⅰ期缝合患肢切口，有别于传统的切开减张术，后期需多次手术，Ⅱ期处理切开创面，治疗时间长，同时也增加感染风险[7]。因此，对于8 h内的小腿高能量闭合性损伤和刀刺伤导致的急性骨筋膜室综合征的早期治疗，我们均主张急诊Ⅰ期行显微探查、切开、减张及缝合。

3.2 手术适应证

⑴以小腿肌肉穿支血管损伤或深部血管损伤为主的不伴有胫、腓骨骨折的闭合性高能量损伤所致的骨筋膜室综合征。⑵入口小的小腿中、上段刀刺伤或锐器伤导致的小腿肌肉穿支血管损伤或深部血管损伤引起的小腿骨筋膜室综合征。⑶该术式适合在受伤后8 h内进行手术治疗，同时需注意观察小腿肌肉有无变性、坏死，后者仍需行传统的切开减张、Ⅱ期处理创面治疗。

[1]Enshaei A,Afshar A.Compartment Syndrome of the Calf Due to Nicolau Syndrome[J].Arch Bone Jt Surg,2016,4(1)：87-89.

[2]Li W,Ji L,Tao W.Effect of vacuum sealing drainage in osteofascial compartment syndrome[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(9)：16112-16116.

[3]陶忠生，冯亚高，刘玉林，等.封闭式负压吸引联合钢丝减张缝合技术治疗四肢骨筋膜室综合征[J].实用手外科杂志，2013，27(1)：85.

[4]Wang J,Wang C.Osteofascial compartment syndrome[J].Craniofac Surg,2011,22(3)：1100-1102.

[5]Leversedge FJ,Moore TJ,Peterson BC,et al.Compartment syndrome of the upper extremity[J].Hand Surg Am,2011,36(3)：544-559.

[6]Merriman J,Villacis D,Kephart C,et al.Acute CompartmentSyndrome after Non-Contact Peroneus Longus Muscle Rupture[J].Clin Orthop Surg,2015,7(4)：527-530.

[7]田芙蓉，李崇杰.小腿骨筋膜室综合征四室与二室切开减张的疗效比较[J].实用手外科杂志，2015，29(1)：102-103.