改良闭合穿针治疗掌骨颈骨折

申运山，金德富，雷伟，高骏，蒋云峰

（襄阳市中医医院 显微手外科，湖北 襄阳 441000）

掌骨颈骨折是手部常见的骨折，针对不同类型的骨折可选择不同的治疗方法，而其中对于掌侧成角畸形严重或有明显侧方移位、旋转畸形、不稳定的骨折，临床又有多种治疗方法。2011年以来，我科采用改良闭合穿针治疗掌骨颈骨折35例，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男29例，女6例，年龄6～49岁，平均25.1岁。损伤为拳击或碰撞掌骨头引起，属于间接暴力，其中第5掌骨25例，第3掌骨5例，第 4掌骨2例，第2掌骨3例。X线检查骨折类型：横形骨折21例，粉碎性骨折5例（排除粉碎性头颈骨折），斜形骨折9例，均为闭合性骨折。

1.2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。在C型臂X线机透视下，牵引手指，屈曲掌指关节，将近节指骨纵向向背侧顶压复位，复位良好后，用2枚1.2 mm或1.5 mm骨针沿掌骨头两侧髁间窝偏掌侧斜向掌骨近端偏背侧交叉钻入固定。C型臂透视骨折端对位对线良好后，再将骨针自背侧穿出，远端钉尾退至掌骨头骨皮质外2.0 mm左右（即掌骨头关节面下），近端针于皮肤处折弯剪短，无菌辅料包扎。术后短腕石膏制动2～4周。术后当天即可进行手指屈、伸活动。术后5～7周复查X线片，根据骨折端愈合情况去除骨针，继续进行手指屈伸功能锻炼。

1.3 效果评定

疗效评定标准[1]：治愈：骨折愈合，对位满意，功能及外形完全恢复或基本恢复；好转：骨折愈合，对位尚好，骨折对位欠佳，但功能恢复尚可；未愈：骨折未愈合或畸形愈合，功能障碍。

2 结果

35例中治愈31例，占88.6%；好转3例，占8.6%；未愈1例，占2.8%。总有效率97.2%。手术时间10～40 min。术后随访2～12个月(平均4个月)，骨折临床愈合时间8～12周(平均9周)。2周后疼痛基本消失，患手可行功能锻炼。部分患者根据骨折愈合情况，石膏固定1个月，去除石膏外固定后掌指关节伸屈受限，指导下经功能锻炼3个月后渐恢复正常。伤指功能恢复优良率98%。未愈1例为粉碎性骨折，患者术后2周过早去除外固定，未予以保护及定期复查，2个月复查时已畸形愈合，手背可见少许突起，因活动较早，功能障碍不明显。

3 讨论

手部掌指关节是2-5指的中心关节，掌指关节部位解剖复杂，尤其是指背腱膜，其主要由伸肌腱发出的侧方纤维、骨掌间韧带、相邻及自身掌指关节侧副韧带、相邻掌指关节囊及骨间肌和蚓状肌发出的横纤维组成，对手指的屈伸功能影响非常大。指背腱膜长度的改变或粘连会影响力的传递，从而改变关节的运动范围[2]。

对于稳定的、掌侧成角小于30°的骨折，一般保守治疗即可获得良好的功能效果[3]。但掌骨颈骨折传统手法复位后，需将掌指关节置于屈曲90°特殊的体位固定，同时在掌指关节掌面施加一定的压力，才能维持骨折复位的良好位置。这样不仅固定困难，而且随着固定物的松动，后期易出现骨折再移位，若用石膏固定则容易造成关节僵直而时常被舍弃。

切开复位内固定术是目前常用的方法，常用的内固定材料有克氏针、微型钢板等。行切开复位内固定术，不可避免地要切开指背腱膜及关节囊，甚至微型钢板要置于关节内，对关节损伤大，术后很容易造成指背腱膜及肌腱粘连，影响掌指关节的功能；同样面临固定不牢靠的风险。

闭合复位固定术包括外固定架固定、单根髓内针固定、经掌骨基底穿针内固定、交叉穿针内固定等。外固定架固定不超关节的，因远端距掌指关节较近，手术干扰掌指关节，且操作相对费时，安装复杂；超关节的则关节固定，影响关节功能，稳定性欠佳，且费用较高。单根髓内针固定要求一次成功，否则需更换大一号的克氏针进行固定才能牢固可靠，损伤相对增加，易造成后期的取出困难[4]；且对有旋转移位复发倾向、斜形及粉碎性骨折固定不理想，术后需石膏固定较长时间，易移位及致关节僵硬。经掌骨基底穿针内固定，多根细克氏针髓腔内固定，需反复多次穿针，穿针过程中需持续复位，过多地暴露于X射线下，固定不稳定，术后需辅助外固定，易致关节僵直，且两种髓内针固定均易损伤尺神经手背支[5，6]。传统闭合复位经皮交叉穿针内固定，顺行穿针固定，易穿入关节、损伤关节软骨和伸肌腱帽，且掌骨头两背侧方是掌指关节侧副韧带的起点，克氏针固定后可能将侧副韧带固定，因“拴桩效应”使患者术后不适，限制掌指关节屈伸活动[7]，易出现关节僵硬。

本改良穿针术，在传统闭合穿针基础上，将克氏针自掌骨头穿入对侧后，再逆行穿出，将平头的针尾留于关节软骨面下，虽然亦对关节软骨、伸肌键帽等组织有所损伤，但其仅是术中一过性穿过，穿过后的组织创伤小，很快可以得到修复；同时，钉尾留于关节软骨面下，对掌指关节侧副韧带避免了形成“拴桩效应”。因此，此手术方法对关节周围组织干扰小，术后功能恢复理想。但此方法亦需要术中的仔细操作，克氏针穿出对侧骨皮质出手背皮肤时，应先挤压开肌腱，避免穿入肌腱中，出针位置以掌骨中段为宜，这样可避免穿入腱腱。

该方法的优点：操作简单，时间短；创伤小，对关节干扰小；避免了长时间固定，可尽早功能锻炼；内固定取出方便、低廉。因此，此项技术值得临床推广应用。

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[3]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005.20.

[4]郭宁国，强晓军，冯纪川.闭合复位单根髓内针治疗掌骨颈骨折61 例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7(13)：3104-3105.

[5]马永江，汤忭彪，王志刚.闭合复位克氏针髓内固定治疗第五掌骨颈骨折[J].实用手外科杂志，2009，23(2)：119．

[6]杨勇，于冰，栗鹏程，等.髓内针内固定术治疗第5掌骨颈和掌骨干骨折[J].实用手外科杂志，2014，29(1)：25.

[7]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004.260-261.