国内髋膝关节置换患者延续护理的研究现状

赵　岚(中国人民解放军第九四医院骨三科，南昌 330001)

关键词： 髋膝关节置换； 延续护理; 中国



国内髋膝关节置换患者延续护理的研究现状

赵岚(中国人民解放军第九四医院骨三科，南昌 330001)

关键词： 髋膝关节置换； 延续护理; 中国

现代人工关节置换术是20世纪骨科的一次革命性进展[1]。20世纪80年代，美国有约有50 000例患者接受膝关节置换术，而20世纪90年代为约144 000例[2]；我国约有130万骨关节炎患者需要行人工关节手术[3]。目前，应用效果较好且较广泛的人工关节是髋关节和膝关节[4]。髋膝关节置换术后患者康复的时间相对较长，更多的康复训练是在院外完成，而关节功能的康复对手术疗效的评判和患者生活质量的恢复尤为重要。由此延续护理应运而生，它将以患者为中心的服务理念延伸到患者的家庭及社区。另外，延续性护理服务项目在2011年纳入了中华人民共和国卫生部的课题研究领域[5]，2012年，《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》[6]中提出，医院对出院患者实施回访和延续性护理是“十二五”时期的重要任务，这为延续性护理的发展和研究提供了充足的政策保障。本文对髋膝关节置换患者延续性护理的现状进行综述，进一步分析其延续性护理中存在的问题，旨在为临床的护理工作提供参考。

1　延续性护理的概念

延续性护理是19世纪50年代提出的一种新型护理模式，医护人员为患者提供的护理由住院护理延续到家庭与社区护理，为离开医院的患者提供相应的服务。2003年美国老年学会对延续性护理的定义是：通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)收到不同水平的协调与延续性的照护[7]。通常是指从医院到家庭的延伸，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访与指导[8]。Haggerty等[9]通过对各领域连续护理研究的系统总结，确定了连续护理的三个核心要素：信息的连续性、关系的连续性和治疗护理的连续性，并且指出连续护理不能脱离这三者。各研究者根据其研究内容的不同界定了相应定义。Anderson等[10]强调在医疗机构之间有关患者的照护，需要通过机构、服务提供者和患者之间的协调和联系；Gulliford[11]认为不同级别医疗机构服务者之间的相互合作、协调和信息共享，可以为患者提供无缝隙连续服务；Sytema等[12]指出未来电子信息系统是实现连续照护的关键，它可以实现患者健康相关信息的共享。尽管延续护理的定义存在多种描述，但都强调医疗机构之间的协作，实现患者照护的连续性和一致性。

2　国内髋膝关节置换术后延续性护理的现状

2.1干预形式

国内髋膝关节置换术后延续性护理研究中，医护人员仍为髋膝关节置换术后延续性护理干预的主要提供者，社区护士多无承担延续性护理工作的专业水平。其干预方式形式多样、随机性大，主要是电话随访、家庭访视、发放自行设计的关节置换术后的康复训练计划书、门诊随访、移动信息技术等。武弘[13]通过建立患者信息档案由延续护理服务小组电话随访及家庭访视对患者进行心理指导、营养指导、患侧关节的功能锻炼及肌肉锻炼指导、日常生活能力指导，消除患者在出院后康复过程中的盲目性，提高术后的生活质量。杨毅华等[14]在全膝关节置换术后院外延续护理的研究中，将与主管医生共同制订患者出院后的康复训练计划书发放给患者，并进行电话随、门诊随访，还以QQ群的形式解决患者共性问题。郑群怡等[15]通过移动信息技术即移动查房车实现双方视频对接，对236例人工关节置换术后转诊患者提供延续护理，通过视频终端了解患者术后恢复情况、新出现的护理问题、下一步的护理及康复计划等，使双方护理人员信息交流通畅，提高康复指导的效果，且无患者因并发症而再次入院治疗。

2.2评价指标

关节置换术后延续性护理效果的评价多集中在临床结果和患者的功能评定。多数采用Barther指数评分及Harris髋关节评分或Hss膝关节评分对患者的日常生活能力以及髋膝关节功能恢复情况进行评价。张小华等[16]采用Barther指数和Harris髋关节评分分别对髋关节置换患者术后日常生活能力及患者的髋关节功能进行评分；唐士入等[17]采用Barther指数和Hss膝关节评分分别对膝关节置换患者术后日常生活能力及患者的膝关节功能进行评分；蒲玉梅等[18]通过延续护理管理对全髋置换患者的术后并发症发生率进行比较，采用Harris髋关节评分对患者的髋关节功能进行评分；夏振兰等[19]以奥马哈系统为理论框架构建全髋关节置换术患者连续性护理模式，该研究打破传统的“疗效评价方法”而以“结局评价方法”来进行评价，即采用以奥马哈系统护理结局的评价方式对患者生理问题、心理社会问题、健康相关行为问题和环境问题进行评价。

2.3实施效果

岳春娥等[20]研究表明，采用督促、指导患者进行康复锻炼和心理支持为中心的延续性护理干预，可促进患者恢复体力、增加肌力、增大关节活动度，使人工髋关节置换术后患者的运动和日常生活能力获得最大限度的恢复。李海霞等[21]认为，对膝关节置换术后患者进行连续护理，有利于膝关节功能的恢复，提高治疗效果和护理质量满意度。张江平等[22]也认为院外延续性护理有助于提高髋关节置换患者的髋关节功能。可见，国内的研究者大多致认为，延续护理是一种较好的护理模式，对于髋膝关节置换患者术后日常生活能力的提高、髋膝关节功能的恢复、术后并发症的降低、生活质量的提高以及护理质量满意度的提高具有重要的意义。

2.4存在的问题及对策

2.4.1未形成专业的干预人员团队

美国延续护理的参与者包括临床医师、专科护士、社会工作者、药剂师及其他健康服务人员。以高级实践护士为主导，由基本团队、资源团队和社区团队相互合作[23]。本次文献检索发现，国内主要由护士对髋膝关节置换术患者提供延续性护理，社区提供延续性护理较少见，且两者缺乏衔接，使得患者出院前后的护理不连续、不协调，影响术后的康复。国内高级实践护士的培养正处于起步阶段，对其职责和角色的界定尚不明确，缺乏高级的专业护理人员。建立医院与社区的合作关系，充分发挥医院人员专业上的优势，为社区培养术后康复专业人员，即可缓解大医院护理人员的压力，又可促进社区康复事业的发展。

2.4.2未建立规范的延续护理流程

在关节置换患者中，疾病种类、术前功能障碍程度、手术方式、假体性能、出院时的功能水平很大程度上影响了康复计划和对康复效果的评价。此外，在院外护理中，应随时根据患者的康复进展调整护理计划。但目前延续性护理服务随机性比较大，主要集中于康复措施的指导和院外效果评价上，缺少完善的院外患者阶段评估、计划、实施及记录系统。应根据实际需要和患者的病情特点，拓展延续性护理服务的内容，丰富延续性护理方式，同时也要制定相关的制度和标准，规范其服务的操作流程，以保证延续性护理服务达到预期的效果[24]。

2.4.3未完善全面的效果评价指标

一般来说，延续性护理的效果评价可分为经济指标、临床结果指标、患者功能水平、患者满意度四方面。经济指标包括再住院率、医疗护理费用、平均住院日等；临床结果指标是指与患者生理功能有关的指标，如症状的控制、并发症的预防、病死率等；患者功能水平包括患者的自我效能、生存质量、日常生活自理能力等，通常用量表来评价[25]。目前国内关节置换术后延续性护理效果的评价多集中在患者的功能评定和临床结果，如评价患者日常生活自理能力、生存质量和髋膝关节功能等，也有部分评价并发症的发生情况，如髋关节置换术后脱位的发生率等。随着关节置换技术的成熟及完善，多方面评价评价延续性护理服务的效果显得尤为重要，经济指标也起各方面的关注。

2.4.4未健全合理的医疗保障制度

李善玲等[26]提出，延续护理服务应由医院财务科每月向延续护理中心拨出一定的经费，用于中心成员的交通费、通信费和业务费。但大多数国内延续护理的研究未提及干预费用的支付问题，从长远看，缺乏资金必然会限制延续护理的发展，适当的经济补偿机制有利于延续护理服务的良性运转[27]。财政支持是延续性护理服务得以保持发展的生命线，因此应该完善相关法规，确立财政补偿机制。部分发达国家对延续护理制定了相应的卫生政策法规[28]，但目前国内无论是专业组织或主管机构对医院开展延续护理都没有明确要求，缺乏系统的组织管理、法规[29]。绝大对数城市医疗保障机制还没有涵盖相应的延续护理项目，诸多因素导致患者不能参与延续护理，从而阻碍了延续护理的发展。有研究[30]建议，医疗保险应负责相关延续护理费用。所以，应该健全医疗保障体系，将延续护理所需费用纳入医保范畴，减少患者的经济支出。

3　结语

延续护理是适应经济社会发展需要的新型护理模式。为关节置换术后患者提供院外延续性护理，可有效促进卫生资源的合理配置，预防术后并发症，节省医院的资源和人力。由于国内尚处于延续护理干预效果的评价阶段，尚未实现从临床研究到实践的转化，今后需进一步借鉴国外干预模式的成功经验，在建立适合国情、行之有效的延续护理模式，并不断改进延续护理的质量。利用现有的人力资源，建立多学科的延续护理团队，使患者的护理信息及时传递到社区，真正做到住院护理与出院护理的连续与协调。

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(责任编辑：罗芳)

2015-01-16

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