临床上的疑难杂症与心身疾病

袁勇贵　刘晓云　陈素珍　牟晓冬



临床上的疑难杂症与心身疾病

袁勇贵刘晓云陈素珍牟晓冬

一个疾病是否疑难,我们能否及时、准确地做出诊断,取决于我们对这种疾病的认识。在临床上,疑难杂症病人常以躯体不适的症状就诊,但是经过针对这些症状所进行的详细的体格检查或辅助检查,其检查结果却无异常或异常微小,并且无法解释症状或不足以解释症状的严重程度。

这些机制不明、诊断不清、治疗无效的疑难杂症往往给患者造成极大的困扰,生活质量也受到严重影响。事实上,这些所谓的疑难杂症患者中，有1/3可能就是心身疾病的患者[1]。由于病人不认识,家属不认识,临床各专科医生也不认识,导致病人长期不能得到有效治疗。由此可见,认识心身疾病非常重要。

1　疑难杂症的常见表现

1.1疑难杂症的危害疑难杂症在临床工作中并不罕见。Fava[2]在1992年就曾指出综合医院就医人群的30%～40%具有医学不能解释的躯体症状。在我国,普通人群和在基层医疗机构就诊的患者中,也至少有1/3患者的躯体症状在医学上无法解释;而且在基层医疗机构中被诊断为精神障碍的病人,有50%～70%起初都表现为躯体症状[3]。此类患者往往会占用较多的医疗资源,不断奔波于各大医院的各个科室,做大量昂贵的检查、治疗,浪费了大量医疗资源,同时也给自身带来较重的经济负担。而此种情况往往又导致医患双方对诊疗活动均不满意,甚至引起医患矛盾增多、关系紧张。

1.2疑难杂症的常见表现疑难杂症的症状涉及心血管、消化、神经等众多系统。在众多症状中常见的有胸痛、疲乏、头晕、头痛、失眠、麻木、呼吸困难、腹痛、水肿、体质量下降等。病人在描述症状时,表现出焦虑、抑郁的症状,往往会运用“恶梦、可怕”等富含感情色彩的词汇来强调症状严重,诉说这些无法解释的症状严重地影响其日常生活及社会行为。一般来说,这些症状往往是非特异性、模糊多变的,很难具体化,且缺乏肯定的病理生理基础。

1.3诊断和分类标签化虽然在各科门诊中,以躯体症状为主诉但缺乏客观生理原因的患者相当多见,但在相关的诊断分类上却存在混乱与不一致的情况,如存在多种诊断标签,包括功能性障碍、神经官能症、神经症、疑病症、癔症、躯体化障碍等等。老百姓往往不能理解这些名词的意义,听到一个诊断名词就会认为自己多了一种疾病,会加重思想负担,造成病情迁延不愈。

2　疑难杂症与躯体化

当个体的压力大到以其智力想不出好的应对方式时,压力就会渗透到潜意识层面。而潜意识层面对压力的处置通常是转换,通过防御机制把压力改头换面,通过心理或生理的症状表现出来。这种处置的主要方式有2种:一种是用心理症状来表达压力，这些症状包括抑郁、焦虑、强迫、恐惧等；另一种则是用生理症状来表达压力,称之为躯体化。

所谓躯体化,即有明显的躯体症状表现,但无肯定的或足够的病理证据,更多地可能与心理因素密切相关[4]。躯体化是一种症状,可见于许多疾病和障碍。如躯体疾病伴发的情绪障碍、心身综合征，常见的精神障碍即抑郁障碍、焦虑障碍等躯体症状障碍等。这些患者当以躯体化症状出现时,非心理精神科医生往往很难识别,造成很多所谓的疑难杂症,其实质则是心身疾病。

3　躯体化症状的成因

3.1躯体症状表现受身与心共同影响人是由躯体和心理共同组成的,人的躯体和心理是矛盾的统一体。医生医疗的对象是人,人不仅仅是一个生物体,有自然属性,而且还有社会属性,更有复杂的心理活动。既往研究表明,躯体症状的产生除与5-羟色胺系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴这2个系统的基因变异有关外[5],同时还与精神心理因素密切相关。慢性压力可以引起自主神经活动增强。研究发现，暴露在慢性压力环境中,如生活在战争环境中,与躯体化症状的发生相关[6]。当机体处于焦虑或愤怒状态时,其肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素增加,可引起交感神经活动亢进,亢进的交感神经一方面引起心率增加、心输出量增加,另一方面导致末梢血管阻力增加,两者共同作用于机体,最终导致血压上升。类似地,当精神因素作用于大脑引起交感神经和副交感神经活动亢进时,亢进的副交感神经可导致胃酸分泌增多,同时亢进的交感神经导致胃黏液分泌减少,破坏性因素的增加与保护性因素的减少最终引起消化性溃疡,出现胃痛、反酸、嗳气等症状。

3.2躯体化症状的理论解释

3.2.1心理动力学理论:当成人在遇到人际冲突、压抑、应激、创伤等压力时,婴幼儿期对外界刺激的躯体反应就会重现,借此可将自己的内心矛盾或冲突转换成躯体不适,表现出各种疾病的生理症状,从而摆脱自我的困境。Freud把这一过程叫做“再躯体化”,它是一个退化过程[7]。事实上精神分析的观点认为,冲突是个体生活固有的一部分[8]。冲突的产生导致了焦虑,引起神经系统功能改变,最终引起脆弱器官的病变,出现那些不能解释的躯体症状,以此作为对自身内部和(或)外部环境恐惧的替代,并通过这种变相的发泄来缓解情绪上的冲突和矛盾[9]。

3.2.2心理生理学理论:该理论研究侧重于心身疾病的发病过程,重点说明哪些心理社会因素,通过何种生物学机制(包括心理神经中介途径、心理神经内分泌途径、心理神经免疫学途径)作用于何种状态的个体,导致何种疾病的发生。

3.2.3认识理论:该理论认为,神经质的人格特征、不良心境影响认知过程,一方面使当事人对躯体信息的感觉增强,选择性注意于躯体感觉;另一方面还使当事人用躯体疾病来解释上述感觉的倾向加强,助长与疾病有关的联想和记忆,及对自身健康的负性评价[10]。患者常常因为其症状不能得到正确的诊治而反复求医,从而导致情感沮丧、回避及社会功能受损,最终形成新的压力来源。我们可以将其称之为认知-知觉模型。患者之所以发病则是认知-知觉模型出现了障碍。

3.2.4行为学习理论:该理论源自于米勒(Miller)提出的“内脏学习”的理论——疾病可以通过学习而获得[11]。行为学习理论认为当某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应时,由于个体素质上的、或特殊环境因素的强化,或通过泛化作用,使得这些习得性心理和生理反应被固定下来,最终演变成为症状和疾病。

3.2.5综合发病机制:针对某一个具体的患者,我们不能拘泥于某一理论,而是综合各种理论,互相补充,形成综合的心身疾病发病机制理论,才能更好地解释临床患者的表现。

4　识别与处理

4.1诊断原则这类患者有一个共同的特点,即“病在身,根在心”。但由于综合医院普通科室医生对心身医学和心身疾病的认识和了解仍存在不足,且大多数患者又拒绝因躯体症状就诊于心理科或精神科,以致其诊断困难。诊断此类症状应掌握以下几个原则:(1)疾病的发生包括心理、社会因素,明确其与躯体症状的时间关系;(2)躯体症状是否有明确的器质性病理改变,或存在已知的病理生理学变化;(3)排除可能的精神疾病。

4.2治疗原则——心身同治心身疾病的治疗原则除了以解除症状为目标的一般内科躯体治疗以外, 还需要有以减少复发、维持疗效稳定为目标的心理、社会治疗,帮助病人良好应对处理疾病过程中的有关心理、社会问题,最低限度地减少心理、社会因素的影响。故而,心身疾病的治疗有3个目标，即消除心理社会刺激因素;消除心理学病因;消除生物学症状。

此类疾病治疗难度较大,需要患者同时具有“三心”,即治疗疾病的信心、下定用药的决心及等待疗效的耐心。因此,我们给出以下建议:(1)及早考虑心身疾病的可能,并将诊断告知患者;(2)尽量让患者看一个医生,尽可能减少患者与其他医务人员接触;(3)确定心理、社会诱因,但要避免牵强附会;(4)安排定期门诊,但要间隔2～6周;(5)制订计划(如列出主要问题,逐一解决);(6)仅对客观发现做进一步检查,而对主观不适主诉采取忽略;(7)避免轻率下诊断,避免诊断反复和自相矛盾;(8)不要治疗患者并不存在的问题;(9)对患者产生的症状尽量使用解释模式;(10)对治疗效果不佳者建议精神科会诊。

4.3预防原则此类症状预防原则主要包括:心身同治、从早做起(从小做起)、健全人格、矫正行为、消除刺激、积极疏导。

预防此类疾病,我们建议平时生活中应该学做3件事:学会关门——学会关紧昨天和明天这两扇门,过好每一个今天,每一个今天过得好,就是一辈子过得好; 学会计算—— 即学会计算自己的幸福和计算自己做对的事情。计算幸福会使自己越计算越幸福,计算做对的事情会使自己越计算越对自己有信心;学会放弃—— 特别推荐汉语中一个非常好的词,这就是“舍得”。记住,是“舍”在先,“得”在后。世界上的事情总是有“舍”才有“得”。同时还要学说3句话:“算了!”——即指对于一个无法改变的事实的最好办法就是接受这个事实;“不要紧!”——即不管发生什么事情,哪怕是天大的事情,也要对自己说:“不要紧”!记住,积极乐观的态度是解决任何问题和战胜任何困难的第一步;“会过去的!”——不管雨下得多么大,连续下了多少天也不停,你都要对天会放晴充满信心,因为天不会总是阴的。自然界是这样,生活也是这样。只要我们平时能学会做好这3件事、学会说这3句话,我们的心情就能保持快乐。

5　总结

临床上的所谓疑难杂症中,约1/3患者存在心理精神问题。虽然医生有必要确定疾病的生理基础,但因为几乎所有的躯体疾病都存在心理因素的影响,而这些精神心理因素往往又决定了疾病发病、临床表现、持续时间以及对治疗的敏感性。故而,作为一个医生应认识和掌握心身医学知识,从而减少临床上的疑难杂症。迄今为止,心身疾病的相关研究仍较为缺乏,心身疾病的发病机制与临床研究必将大有作为。

[1]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al. Physical symptoms in primary care. Predictors of psychiatric disorders and functional impairment [J]. Arch Fam Med, 1994, 3(9):774-779.

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[3]吴文源.持续的躯体形式疼痛障碍患者抑郁症状的特征及治疗[J].中国心理卫生杂志,2003, 17(3):147-149.

[4]美国精神医学学会编著. 精神障碍诊断与统计手册 [M]. 北京:北京大学出版社,2005:301.

[5]Hollidays KL, Macfarlane GJ. Genetic variation in neuroendocrine genes associates with somatic symptoms in the general population: Results from the EPIFUND study [J]. J Psychosom Res,2010, 68(5): 469-474.

[6]Hasic S, Kisoljakovic E, Jaclric R, et al. Influence of long term stress exposure on somatization symptoms outcome [J]. Bosn J Basic Med Sci, 2004, 4(1): 28-31.

[7]弗洛伊德. 精神分析引论 [M]. 北京: 商务印书馆, 1997: 270-286.

[8]Carver CS, Scheier MF. 人格心理学[M]. 5版.上海:上海人民出版社, 2011:191-193.

[9]常桂花, 孔伶俐, 刘春文. 躯体形式障碍的病因学研究进展[J]. 国际精神病学杂志, 2013, 40(1): 46-48.

[10]Katon W. Depression and somatization: a review [J]. Am J Med, 1982, 72(3): 241-247.

[11]Miller GA.The Science of the Word [M].Scientific American Library,1991:147.

江苏省重点医学人才项目(RC2011121)

210009江苏省南京市，东南大学附属中大医院心理精神科

R 749.92

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.002

2016-08-08)