青春期功血的诊治进展

严旭婷，宋 阳，曲 凡，周坚红（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）



青春期功血的诊治进展

严旭婷，宋 阳，曲 凡，周坚红
（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

【摘要】青春期功能失调性子宫出血是青春期女性的常见妇科病之一，是由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟引起的子宫异常出血，主要为无排卵型功血，临床表现为子宫长期的不规则出血，临床治疗以复方口服避孕药、孕激素等激素类药物治疗为主。本文拟对青春期功能失调性子宫出血的诊治进展做一综述。

【关键词】青春期；功血；诊断；治疗

青春期功能失调性子宫出血（简称青春期功血）是青春期女性（10～19岁）的常见疾病，是下丘脑-垂体-卵巢轴发育不成熟所致的异常子宫出血，同时排除器质性病变或全身性疾病，主要为无排卵型功血，初潮后1年85%的月经周期是无排卵型，初潮后4年只有56%的月经周期是排卵型［1］。临床表现为子宫不规则出血，出血时间长短不一，出血量多少不定，常造成不同程度的贫血，严重时甚至致休克，严重影响患者生活质量。本文拟对青春期功血的诊治进展做一综述。

1　病 因

青春期功血的发病机制是下丘脑-垂体-性腺轴的发育不成熟，雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制尚未建立完善，不能诱导LH峰的形成，导致单相的月经周期和无排卵，因而不能合成孕激素。雌激素没有孕激素的拮抗，导致子宫内膜的异常增生和畸形生长，雌激素水平随卵泡的生长和闭锁而发生波动，子宫内膜因此发生雌激素突破性出血和撤退性出血。同时，青春期功血与前列腺素（PG）分泌异常相关，卡前列素（PGF2α）具有收缩血管的作用，而地诺前列酮（PGE2）和依前列醇（PGI2）能舒张血管，功血患者PGE2和PGI2的含量增加，导致经量增多。子宫内膜间质细胞中含有纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）和组织因子（TF），PAI-1能抑制纤溶酶原激活物的作用，而TF是凝血过程的启动者，青春期功血患者由于缺乏孕激素，间质细胞中PAI-1和TF的含量很低，导致纤溶亢进，凝血功能异常。除此之外，青春期女性处于身心急剧变化的时期，不成熟的下丘脑-垂体-性腺轴极易受到学业负担重、竞争激烈、人际关系紧张等社会心理因素的影响，研究表明青春期功血患者有明显的焦虑、抑郁、性格内向、情绪不稳定等心理改变［2］。

2　诊 断

功血是一种排除性诊断［3］，需要鉴别妊娠相关疾病、凝血障碍、生殖器官病变、医源性药物使用、内分泌疾病等所致的子宫不规则出血，主要依据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查做出诊断。询问病史时要注意是否有家族史如血管性血友病（vWD），在月经过多的妇女中，vWD的患病率为5%～15%［4］，美国妇产科学会（ACOG）推荐对所有的月经过多的青春期女性进行vWD的筛查［5］，而且在口服避孕药使用之前检测vWD是经济的［6］。对于有显著出血病史的患者，建议行血小板聚集试验来评估是否患有血小板功能障碍相关疾病［7］。腹部超声是青春期女性排除器质性疾病和评估内膜厚度的常用方法，有性生活史者可行阴道超声和宫腔镜检查。美国妇产科学会（ACOG）建议对有2～3年病程的13～18岁的无排卵型子宫出血患者进行内膜活检［8］。CT和MRI也可用来协助检查，但由于高费用和未被证实的效果而作为检查的最后选择［9］。

3　治 疗

青春期功血的治疗目的是止血，纠正贫血和调整周期，以期恢复正常内分泌功能，建立正常月经周期。包括药物治疗（激素类、非激素类）和手术治疗，临床以药物治疗为主，在大出血等紧急状况下或药物治疗没有效果的情况下进行手术治疗。另外，要重视社会心理因素对患者的影响，对其进行心理教育，以提高心理素质，促进身心健康。

3.1药物治疗

3.1.1激素类药物治疗

3.1.1.1复方口服避孕药（COCs）

COCs包含雌激素和孕激素，是青春期功血的一线治疗药物，并且应该持续服用至少3～6个月［10］。COCs通过诱导子宫内膜的周期性脱落而起到止血作用，诱导自然月经周期恢复，并且对患者未来的生育和骨密度是没有影响的［11］。COCs的副作用有头痛、乳房胀痛、恶心呕吐、水肿、静脉血栓等，但没有证据提示可致体重增加［12］，对青春期女性来说，静脉血栓形成的遗传易感性很低［13］。

连续使用COCs3个月以上，对于减少青春期女性月经出血的频率和严重程度是一个很好的方法，6个随机对照试验表明，连续使用COCs（服用49～365天）与周期性使用（28天后停药）相比，患者的满意度、依从性、妊娠率和安全性无明显差异，但连续使用COCs对患者的经期相关症状如头痛、疲劳、痛经等的改善效果更好［14］。但该治疗方案时常会出现子宫内膜突破性出血的副作用，可以通过减少服用时间和使用氨甲环酸来改善。

3.1.1.2孕激素

孕激素可以拮抗雌激素，使子宫内膜转化为分泌期，停药后功能层内膜可完整剥离，然后在自身的雌激素作用下修复，达到止血的目的。具体方法是醋酸甲羟孕酮10 mg/d或者醋酸炔诺酮2.5～5 mg/d，每月服用12天后等待撤退性出血，适用于血红蛋白＞90 g/L的患者，但不能避孕［15］。而COCs价格低廉，适合有避孕要求的患者，比较孕激素和雌孕激素联合治疗无排卵型功血的随机对照试验有待进一步的开展和研究［16］。研究表明，周期性的口服孕激素治疗（服药21天后停药，等待撤退性出血）能够明显减少月经出血量［17］，可以作为月经过多患者的一种短期治疗方案。一项对176名青春期女性的回顾性研究表明，对于雌激素禁忌和迫切需要控制月经出血的患者，使用炔诺酮是一种有效的治疗方法［18］。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐，LNG-IUS）通过在子宫内膜释放左炔诺孕酮的局部孕激素作用，使子宫内膜转化，并对其有很强的抑制作用。研究表明，曼月乐能显著减少74%～97%的月经出血量［19］。与每天口服醋酸甲羟孕酮10 mg（月经第16天开始，服用10天）相比，曼月乐使用6个月后对提高血红蛋白和血清铁蛋白的效果更好［20］。对于青春期女性，尤其是无性生活史的患者，需要考虑盆腔感染性疾病、置入的困难和撤出的风险等因素，曼月乐的接受性和安全性有待进一步的研究。1个179名青春期女性的队列研究表明，曼月乐使用的1年延续性是85%，而撤出的发生率是8%，和成人女性的统计结果具有可比性［21］。

3.1.1.3雌激素

在急性出血的情况下，静脉给药结合雌激素25 mg（6 h1次，不超过24 h）的止血作用是非常明显的，然后用小剂量的口服结合雌激素（2.5 mg/d，共20～25天），并使用甲羟孕酮（10 mg/d，后面的7～10天）［22］。

3.1.2非激素类药物治疗

3.1.2.1氨甲环酸

氨甲环酸，是纤维蛋白溶酶原活化作用的竞争性抑制剂，有抗纤维蛋白溶解的作用。每月服用氨甲环酸（4 g/d，服用4～5天）能够有效治疗月经过多，但不减少月经持续时间和调节周期。氨甲环酸在减少月经出血量的治疗效果上好于安慰剂、NSAIDs、周期性的口服孕激素治疗（服药7～10天）和止血敏，但不及LNG-IUS［23］。虽然氨甲环酸和周期性的口服孕激素治疗（服药21天）的疗效相当，但前者患者的依从性更好、副作用更少［24］。

3.1.2.2非甾体类消炎药（NSAIDs）

NSAIDs（如布洛芬、萘普生、甲灭酸等）通过抑制环氧酶来减少前列腺素的合成，降低了内膜的前列腺素水平，从而起到减少月经出血量的作用。研究表明，NSAIDs能使月经出血量减少40%左右，效果好于安慰剂，但不及孕激素和止血芳酸［25］。

3.2手术治疗

3.2.1动脉栓塞

文献报道，一个12岁初潮时的纤溶酶原激活抑制剂缺乏的女性运用子宫动脉栓塞治疗危及生命的子宫严重出血［26］。当发生危及生命的严重功血和患者不愿子宫切除时，可用子宫动脉栓塞作为快速控制出血的方法。但子宫动脉栓塞对未来生育的长期影响尚不清楚，栓塞物质的选择、栓塞后怀孕的结果以及栓塞再通对未来的生育是否有益等有待进一步研究。

3.2.2子宫内膜去除术

子宫内膜去除术通过直接破坏子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经，达到治疗功血的目的，适用于药物治疗无效、不愿子宫切除且无生育要求者，青春期功血的患者需慎重考虑。虽然子宫内膜去除术比子宫切除术更微创，近期疗效有80%～90%，但31%的患者5年内需要再次手术［27］，而且年龄越小的女性再次手术的几率越高［28］。

3.2.3子宫切除术

对于其他治疗方法无效或禁忌、严重的青春期功血患者，在充分告知患者及家属并取得同意的情况下，行保留卵巢的子宫切除术。

综上所述，青春期功血是影响青春期女性健康的常见疾病，诊断需排除器质性和全身性疾病，以药物治疗为主，同时考虑处女膜完整、生育能力保存、心理健康等生理、社会和伦理因素，根据患者实际情况选择相应治疗方案。

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本文编辑：吴玲丽

【中图分类号】R711.52

【文献标识码】A

【文章编号】ISSN.2095-8803.2016.04.011.03

作者简介：严旭婷（1991-），女，浙江东阳人，研究生，研究方向：妇产科学

Work progress of diagnosis and treatment of blood of puberty

YAN Xu-ting， SONG Yang， QU Fan， ZHOU Jian-hong
（Women's Hospital School of Medicine Zhejiang University， Zhejiang Hangzhou 310006， China）