追踪方法学在护理安全管理中的应用与实践

赵慧华，杨淼淼（复旦大学附属中山医院，上海 200032）



追踪方法学在护理安全管理中的应用与实践

赵慧华，杨淼淼
（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

关键词：护理安全管理；追踪方法学；实践

护理安全管理是指在医疗护理过程中，对各种不安全因素进行科学、及时、有效地控制，避免或预防对患者造成不良结果或伤害，包括预防错误、偏差与意外，从而达到护理安全的目的［1］。国家卫生和计划生育委员会颁布的《3级综合医院评审标准（2011年版）》有关护理安全管理细则中明确规定，应有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱和用药错误等护理风险的防范措施。对重点环节如患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等应有管理制度和应急预案。为确保制度、预案落实到位，需借助现代管理工具。追踪方法学是一种关于环节质量控制的管理工具，注重的是医疗护理过程中的质量安全及服务成效。虽然此方法是第3方评审机构对医院进行评审时所使用的工具，研究显示，追踪方法学应用于护理安全管理，预防护理不良事件的发生均取得较好效果［2-3］。因此，护理管理者可借鉴追踪方法学理论将其运用于护理安全管理，以系统全面精细化的持续改进护理质量。

1 追踪方法学概述

追踪方法学是2006年美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）导入的新的评价方法［4］。它强调以患者为中心，从患者角度“看”和体验检查、治疗、护理等就医过程，并通过对患者就诊过程的系统观察，重点评价医疗机构内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否到达医院评审标准［5］。追踪方法学主要分为个案追踪和系统追踪两大类，以下分别作简要介绍。

1.1 追踪方法学分类

1.1.1 个案追踪（individual patient tracer） 个案追踪（又称患者追踪、居民追踪、客户追踪）是调查在被评审机构中接受过治疗、护理或服务患者的实际就医经历［6］。通过对选定患者的追踪检查，评价护理流程、制度、执行力及和服务能力［7］。选择追踪患者时，应考虑医院的治疗服务分类（CSCs）和至少4个优先焦点区域（PFAs）［8］。通常病情复杂、治疗繁杂、护理繁重的患者易被选择。因为这些患者往往需要接受更多的服务，接触更多的科室，可以为追踪提供更多的路径。追踪活动最先访问的区域、科室、服务项目应根据优先焦点过程（PFP）中识别的治疗服务分类来确定［8］。

1.1.2 系统追踪（system tracer） 系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查。在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目。重点观察围绕一个共同目标的各部门之间的协同工作情况。侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。这种追踪方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门间的协作情况，可有效避免整个组织系统内的漏洞。通过系统追踪，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度［9］。在2011年1月生效的JCI医院评审评价新标准（第4版）中，系统追踪被重新分为4类：药物管理（medication management）、感染控制（infection control）、医疗质量改进与患者安全（improvement in quality and patient safety）和设施管理和安全系统（facility management and safety system）［8］。

1.2 追踪方法学基本步骤 追踪方法学的基本步骤［7］包括3个方面。即以面谈以及查阅文件方式了解医疗机构是否开展及如何进行系统性的风险管理；以个案或个案追踪方式，实地访查一线工作人员（包括医师、护士、营养师和药师等）以及医疗机构各部门（药房、检验科、输血科、放射科等）的工作执行状况，制定计划落实程度；以会议、讨论形式进行访查。同时各组将通过互换评价结果，再次深入追踪有疑问的内容和环节。

1.3 追踪过程

1.3.1 选择追踪患者 应用信息系统从住院患者列表中确定1份患者名单。通常选择的是曾接受多部门或复杂医疗服务的患者。如被评价医院前5项疾病诊断的患者、病情比较复杂的患者、当日手术或检查的患者、当日或隔日出院的患者、曾接受跨专科治疗的患者、与感染预防控制及药物管理相关的患者等［8］。因为这些患者与医院不同部门有更多的接触。这种多部门的交叉接触有利于对服务的连续性进行评价。追踪患者人数取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。评审员可能从患者现在所在的科室开始追踪，一个追踪大约需2 h，但最终耗时将因其复杂程度或其他原因而有所变化［10］。

1.3.2 追踪路径 评审员将依据患者接受照护服务的路径追踪，着重关注在医院中由不同医务人员和部门提供的服务。通过观察单位时间内这些服务之间的跨部门“交接”，以评价不同服务间的整合及协调成效，寻找服务过程中存在的潜在问题或隐患。设计这种评价方式的目的是为了发现系统存在的问题，深入了解医院各个子系统的具体运作，探索多部门相互协作的最佳模式，为患者提供安全、优质的诊疗服务。

1.3.3 追踪内容 ①与负责患者治疗或照护的医务人员一起审查病历。其他相关工作人员将随着追踪的进展而参与。②直接观察患者诊疗护理过程。③观察患者用药过程。④观察感染预防与控制过程。⑤审查诊疗计划。⑥讨论数据在医院的使用，包括正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进措施、数据发布等。⑦观察环境对安全的影响，工作人员在减少环境风险中的角色。⑧观察医疗设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责。⑨与患者或/和家属进行交流酌情尝试验证在追踪过程中发现的问题。⑩其他，如患者曾经输血可能访问血库，急诊收治患者的转运问题可在配套服务和其他与被追踪患者相关的医护领域讨论［10］。

1.4 追踪法与传统现场考核法比较 追踪法关注的是患者，强调以患者为中心紧紧围绕患者已经或将要涉及的部门进行现场调查。其访谈的重点是医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）。其立足点是了解医疗机构是如何为患者提供医疗服务的，每天的实际运作状况。传统现场考核方法关注的是机构功能，强调以部门为中心依据检查活动的日程安排展开现场调查。其访谈的重点是涉及被检查部门的相关问题。其立足点是本次检查活动规定范围内的相应条款。

2 追踪方法学运用于护理安全管理

2.1 安全输血

2.1.1 追踪方式 以访谈及查阅文件方式了解医院是如何进行系统性的输血管理；以个案或个案追踪方式，实地访查一线护士输血管理制度的落实程度，输血反应的预防与处理流程的知晓程度。

2.1.2 追踪过程 选择1例曾经接受过输血的患者，依据该患者的输血过程对输血质量进行全程监控。包括血标本采集、血标本送检、血液制品配发领取、血液输注、血液输注后血袋处理等。

2.1.3 追踪内容 ①血标本采集：访查是否正确落实了患者身份确认及血标本信息核对；血标本采集是否落实1次1人等。②血标本送检：访查血标本是否有专人送至血库；送收双方是否有规范的交接流程。③血液配发领取：访查血液是否有护士至血库领取；血液是否有专门的容器储存转运；血液配发与领取双方是否共同核对相关信息，检查相关质量；有关血液发放详细信息有无记录与相关人员签名；输血科是否严格遵循不发血的相关条款等。④血液输注：访查输血前护士是否正确检查血袋、血液质量；是否落实双人携带病历共同至患者床旁核对相关信息；血液从血库取出至输入间隔时间是否合理；输血速度调节是否正确；输血反应观察是否到位；一旦发生输血反应处理流程是否能够及时启动；输血完毕后血袋是否规范处置等。⑤输血相关知识培训：询问护士有无接受输血反应的预防与处理流程的相关培训，并了解其知晓度情况。

2.2 围手术期安全管理

2.2.1 追踪方式 以访谈及查阅文件方式了解医院是如何实施患者围手术期安全管理；以个案或个案追踪方式，实地访查一线护士（病房、ICU、手术室）了解查看围手术期安全管理制度执行情况。

2.2.2 追踪过程 选择1例住院时间较长、已手术后多日、即将出院的门诊入院患者。依据该患者所经历的就医、诊疗全过程进行追踪。包括手术前（入院、术前准备、转运）、手术中（转入手术室、手术、离开手术室）、手术后（转入病房或ICU、出院）3个环节。

2.2.3 追踪内容 ①手术前：查看或询问患者是否接受过疾病相关的健康教育包括入院宣教、术前宣教、术前访视（关注有无个性化的宣教内容与宣教效果）；手术前多重核查（病房手术室转运交接、进入手术房间的再次核查交接）是否有效落实（关注交接内容、交接记录。尤其是患者身份、诊断、手术名称、手术部位标识、导管皮肤情况及假牙首饰物品弃去等信息）。②手术中：查看或询问手术室护士，手术室内的手卫生设施是否达标（关注洗手设备、洗手环境、洗手相关配置等）；手术房间清洁消毒监测是否落实（关注具体方案、效果监测）；仪器设备是否有明确的管理制度（关注仪器保养、维修、性能测试的具体落实及信息录入）；“Time-out”程序是否规范执行（关注执行的时间点、参与的人员、核查的内容）；术中器械物品清点是否严格执行（关注流程、细节）；术中标本是否准确存储、送检（关注术中冰冻送检及报告流程）；麻醉苏醒环节是否管理到位（关注患者生命体征监护、转运）；感染预防控制是否有效实施（关注污染手术器械的转运、清洗、消毒、灭菌流程、废弃物处理）等。③手术后：查看或询问护士手术室与病房（ICU）是否规范的转运交接程序（关注交接形式、交接内容、交接记录）；术后是否对患者进行全面评估（关注评估内容、尤其是疼痛的评估与处理）；术后支持是否适时与个性化（关注并发症预防、功能训练、康复指导、出院宣教等）。

3 小结

追踪方法学运用于护理安全管理将有助于护理管理者更新观念，更加注重过程管理和细节管理，也有利于避免以往护理质量控制检查中的形式主义［11］。与此同时，追踪方法学基于患者角度监控医疗护理服务全过程的督查模式，既让管理者有机会站在服务对象的角度审视制度、流程的合理性，科学评价其实际运作现状及效果；也进一步提升了对护理过程质量监控的预控能力。为寻找护理安全管理中的薄弱环节，存在或潜在的隐患，直接或间接的风险提供了渠道和搭建了平台，真正达到了提升护理安全质量内涵的目标。

参考文献：

［1］张友惠，杨云智，易小青，等.追踪法在临床护理安全质量检查中效果评价［J］.护士进修杂志，2015，30（6）：488-490.

［2］金丽萍，王宁，宁永金，等.追踪方法学在护理安全管理中的应用［J］.中国医院，2012，16（5）：47-49.

［3］彭加珠，匡晓红.追踪方法学在护理安全管理中的应用［J］.护理学杂志，2014，29（23）：1-3.

［4］刘庭芳，刘勇，陈虎，等.医院评审追踪方法学的理论与实践［J］.中国医院，2012，16（3）：1-6.

［5］王革.追踪方法学在护理质量评价中的应用［J］.中国护理管理，2011，11（12）：68-69.

［6］Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Hospital Survey Process Guide［M］.4th ed.Oakbrook Terrace，IL：Joint Commission International，2013.

［7］王海蓉，邱服斌，张爱琳.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果［J］.护理研究，2013，27（2C）：551.

［8］刘庭芳，刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012.

［9］张幸国，刘庭芳，杨泉森，等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用［J］.中华医院管理杂志，2011，27（9）：691-694.

［10］梁铭会，董四平.医院评审追踪方法学操作指南及其启示［J］.中国医院，2012，16（3）：7-10.

［11］金丽萍，王宁，宁永金，等.追踪方法学在护理安全管理中的应用［J］.中国医院，2012，16（5）：47-49.

中图分类号：R47

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）03-0093-04

收稿日期：2016-04-12

作者简介：赵慧华（1967—），女，主任护师，本科，主要从事护理管理。