阿片类药物相关性便秘的预防与干预研究进展

王春香，周依群（复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）



阿片类药物相关性便秘的预防与干预研究进展

王春香，周依群
（复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040）

关键词：阿片类药物；便秘；相关性；预防；干预

癌痛是中晚期肿瘤患者最为常见的症状和主诉之一，阿片类药物是临床上治疗中、重度疼痛的重要药物。阿片类止痛药物包括可待因、双氢可待因、羟考酮、美沙酮、吗啡、芬太尼、哌替啶和曲马多。在美国，超过50%的终末期癌症患者使用阿片类药物止痛治疗［1］。在欧美国家，阿片类药物的广泛使用使患者的疼痛得到了有效控制，但随之而来的阿片类药物相关的胃肠道反应也开始受到重视［2］。阿片类药物的不良反应严重影响患者的生活质量和服药的依从性，其中便秘是阿片类镇痛药物最严重、也是最为突出的不良反应。临床上将这类便秘称为阿片类药物相关性便秘（opioid-induced constipation，OIC）［3］。目前，在普通人群中便秘的发生率约10%，65岁以上老年人约20%，癌症患者约50%，晚期癌症患者约78%，而服用阿片类药物的癌症患者便秘的发生率为90%～100%［4］。OIC如未得到有效控制，可引起肠梗阻等并发症，影响疾病的治疗，成为缓解疼痛的障碍，使治疗中断。现将OIC预防和干预的研究进展综述如下。

1 OIC的特点

1.1 OIC的发生机制 阿片类药物镇痛的原因主要是中枢抑制作用，主要表现为在大脑、脊髓、外周和脑干疼痛中枢具有阿片受体，其中脑干阿片受体密度较高，胃肠道的阿片类受体同样受到直接作用，导致胃肠蠕动高张力性延迟，蠕动减弱，从而对排便反射不敏感而发生便秘［5］。一方面，由于胃肠道平滑肌的痉挛，导致胃排空延迟，同时肠道内出现高渗状态，节律性蠕动及肠管推进性收缩减弱，肠排空延迟，肛门括约肌痉挛，从而引起粪便传输减弱；粪便在结肠停留时间过长，水分过度吸收，粪便硬结。另一方面，排便反射受大脑排便反射高级中枢控制，而阿片类药物对大脑产生抑制作用，使得排便反射不敏感，从而加剧便秘。

1.2 OIC的诊断标准 诊断患者便秘的症状包括：排便费力、硬便、排便紧迫感、频率改变和便后不净等。除了通常使用的便秘定义外，还包括一种“排便失败”，这对于从概念上理解便秘是一个重要的补充，常见于晚期的癌症患者［6］。

1.3 OIC发生的特征 OIC不同于普通的功能性便秘，发生快，程度重，持续时间长。阿片类药物产生的其他不良反应如恶心、呕吐和镇静等，可以随着用药的时间延长，个体逐渐耐受，但患者无法对OIC产生耐受，反之持续在整个用药过程中。因此，对于肿瘤患者使用阿片类药物止痛时，预防和治疗便秘同等重要。不同类型的阿片类药物所致的便秘程度也不一致。与口服缓释吗啡相比，芬太尼贴剂引起的便秘发生率明显降低［7］。

1.4 OIC对机体的影响 调查显示，OIC造成患者的抑郁情绪比疼痛造成的更常见，有些患者甚至宁愿忍受疼痛，也不愿意长期使用阿片类药物止痛治疗［8］。焦虑可增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便时肛门直肠矛盾运动，导致便秘，引起恶性循环［9］。

2 OIC的评估工具

OIC的诊断和疗效评价均以患者主诉的症状评估为主。目前，主要使用于临床实际的是由Mundipharma Research机构于2002年研制的专用于评估OIC症状的Bowel Function Index（BFI）量表，该量表避免了现有便秘评估量表条目过于冗余和仅适合临床科室试验的缺陷，能够迅速评估患者症状［10］；指导临床工作，在国外应用广泛。该量表共3个条目，包括排便难易程度、排便不净感和便秘的总体评价3方面，每个条目均为0～100的数字评估表，0表示无感觉，100表示感觉最强烈，量表总分为3个条目的平均分，分值越高，便秘的程度越重［11］。

3 OIC的预防和治疗措施

最新版的美国国立综合癌症网络的成人癌痛指南中强调了采取预防措施以减轻阿片类药物引起的不良反应的重要性，这是区别于之前的指南之处。常规性采取的预防便秘的措施包括：增加液体的摄入，增加膳食纤维；如果条件允许可以适当增加运动量；可遵医嘱预防性用药，如使用刺激性泻药加大便软化剂（番泻叶和芦荟胶囊）。需要强调的是，随着阿片类药物的加量，泻药的用量也需增加。若出现了OIC，则需要采取治疗措施，如甘油灌肠，使用开塞露或中枢拮抗剂。中枢拮抗剂包括纳洛酮、纳曲酮和纳美芬，其缺点是影响阿片类药物的镇痛效果。外周拮抗剂主要拮抗胃肠道内的u受体，既能缓解便秘又不会引起撤药反应。甲基纳曲酮是美国开发的第1个外周阿片受体拮抗药。甲基纳曲酮不通过血脑屏障，可缓解阿片类药物引起的便秘。2014年美国食品药品管理局已经批准甲基纳曲酮用于治疗阿片类药物引起的便秘，但目前该药还未在中国上市［12］。

4 OIC的护理措施

4.1 饮食指导 鼓励患者多进食富含维生素和纤维素的食物，如多吃水果和蔬菜。芹菜、山药、韭菜、菠菜、玉米和萝卜等食物必要时可以做成菜粥等，使食物纤维在肠道内充分吸收水分而膨胀，增加粪便重量和容积，从而刺激肠蠕动，激发便意和排便反射。恶性肿瘤患者进食量一般较少，活动量减少，对肠蠕动的刺激减弱，增加富含纤维素的食物，可以有效增加大便量，饮用较多温开水可润滑肠道，从而缓解便秘［13］。周炜等研究薯渣等膳食纤维对吗啡所致便秘的治疗作用，发现其能显著促进肠蠕动，明显缓解吗啡所致的便秘，并且对吗啡的镇痛作用无影响。冯作明等［14］提出可以指导患者服用黄芪蜜粥、葵菜粥、胡麻仁粥、紫苏子粥、香蕉粥、蜂蜜粥和土豆粥等润肠类药粥等治疗阿片类药物引起的便秘。

4.2 番泻叶预防性口服 2011年2月1日，欧洲姑息治疗学会（European Association for Pallivative Care，EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，该指南中明确指出，有较强级别的证据显示临床应常规采用轻泻药防治OIC，但尚未证据显示哪种轻泻药的作用显著［15］。而临床上番泻叶已被推荐为治疗OIC的一线用药［16］。主要是因为番泻叶刺激肠管纵向推进性收缩，这一作用可拮抗阿片类药物的不良反应。可遵医嘱每天将3～6 g的番泻叶加200 mL开水泡30 min后，清晨空腹顿服，如出现腹泻，可将番泻叶减少1/3，如3 d排黄色软便1次，继续服用，3 d无大便，可增加番泻叶剂量或将番泻叶在微火上煮沸3～5 min后服用。应注意有器质性梗阻的患者不宜使用。因起效较慢，适合睡前使用，但不宜久用，且容易出现腹痛和腹泻等症状，应指导患者遵医嘱用药，不能滥用，避免造成不良反应。

4.3 杜密克灌肠 相较于常规肥皂水灌肠法，吕杭［17］研究显示，通过杜密克（乳果糖口服液）灌肠可以刺激结肠蠕动，保持大便通畅，缓解便秘，同时恢复结肠的生理节律。代凯利等［18］研究显示，采用吸痰管开塞露深部灌肠法对患者刺激小，容易插入结肠较深的部位，且灌肠量小，在体内保留的时间相对长，对肠腔的刺激范围更大，因而对粪便的软化作用更强、更持久，可在年老体弱便秘者中适用。需注意的是灌肠法只能解决顽固性便秘，可偶尔使用，不能从根本上解决便秘这一难题。

4.4 足浴联合足部按摩 林彩莲［19］的足浴联合足部按摩治疗美施康定致便秘的临床观察中，使用足浴40～45℃水约5 000 mL，时间20 min，按摩足底，取足部胃、小肠、大肠、结肠、腹腔、神经丛、十二指肠和肛门反射区为主反射区，肾、输尿管和膀胱反应区为辅反应区，每日按摩1次，每次30～50 min，按摩后饮水300～500 mL，从而减少便秘的发生。对照组为单纯应用通便灵，两组患者有效率分别为89.2%和62.7%，提示足浴联合足部按摩可以促进胃肠蠕动，减少便秘的发生。足浴是足底按摩的前期准备，通过浴液的温度刺激，手对足的揉搓，可以增加足底反射区的刺激强度，进而提高临床疗效。该方法简单易行，除足底有病变的患者，使用人群广泛，推广方便。对于口服缓泻剂后效果不佳的患者，可采用腹部按摩的方法，以脐为中心，按摩腹部，刺激肠蠕动，增加小肠和大肠推进节奏性收缩，减少肠道对水分的重吸收，使粪便软化排出［20］。

4.5 穴位针灸 蒋益兰等［21］采用针刺治疗OIC患者30例，治疗组取双侧天枢、支沟、上巨虚、足三里、三阴交和气海穴，对照组予以开塞露灌肠，两组患者缓解便秘的有效率分别为93.3%和70%，治疗前后症状比较，治疗组明显低于对照组；生活质量评分方面，治疗组明显高于对照组。可见穴位针灸对于改善肿瘤患者便秘及其伴随症状，提高生活质量等方面具有独特作用。

4.6 心理护理 采用强阿片类药物镇痛的癌症患者大部分已经处于肿瘤的中晚期，体质虚弱且久卧于床，在一定程度上加重了便秘的发生。而中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁情绪表现。在日常护理中，应关心患者使用阿片类药物的情况，耐心解释便秘发生的原因、症状、不良反应和防治措施，取得患者的配合。

4.7 环境 在保证安全的前提下，为便秘患者提供私密、舒适和安静的排便环境，避免干扰。此外，建立良好的排便习惯，每天定时排便，利用生理规律建立排便条件反射，可有利排便［22］。

4.8 其他方法 杨红等［23］调查指出，通过摩擦手心的劳宫穴，十指交叉运动，指压合谷穴，指压支沟穴，双手指互压运动的手健操可调节大肠气机，促进大肠传导，有清心泻火、消肿止痛的作用，从而调适阴阳平衡，改善便秘症状。

5 小结

减轻OIC的症状，了解其发生特点，选用合适的评估工具，采取适宜的、有针对性的个性化护理措施，不仅关注住院患者发生OIC的情况，也应关注居家患者阿片类药物指导，及早预防，可提升肿瘤患者的生存质量。

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·护理管理·

中图分类号：R473.73

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）03-0079-04

收稿日期：2016-02-15

作者简介：王春香（1983—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

通信作者：周依群（1968—），女，副主任护师，本科，主要从事护理管理。

基金项目：上海市静安区卫生计划委员会十百千课题（JWRC2014Q02）。