血浆置换联合体外膜肺氧合救治暴发性心肌炎1例护理

顾懿博，姜艳华（上海交通大学附属第一人民医院，上海 201620）



血浆置换联合体外膜肺氧合救治暴发性心肌炎1例护理

顾懿博，姜艳华
（上海交通大学附属第一人民医院，上海 201620）

关键词：重症暴发性心肌炎；血浆置换；体外膜肺氧合；急救

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再由驱动泵将动脉血液泵入体内的心肺辅助技术，可使心肺得到充分休息，增加心排血量，改善全身循环灌注，保证循环的稳定，为心肺功能的恢复赢得时间［1］。血浆置换（plasma exchange，PE）是将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，达到治疗的目的。PE能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原和炎症介质等致病因子，调节免疫系统，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）是病毒性心肌炎的重症表现，起病急，病情进展迅猛，短期内可出现充血性心力衰竭和心源性休克等严重血流动力学障碍，病死率极高［2］。早期有效的稳定FM患者的血流动力学，减轻继发免疫损伤可明显改善预后［3］。2015 年7月，本院应用PE联合ECMO治疗，成功救治了1例重症暴发性心肌炎患者。现报道如下。

1 临床资料

患者女，34岁，因发热1周、胸闷心悸3 d于2015 年7月27日收治入院。入院体查：体温36.8℃，心率130次/ min，呼吸21次/ min，血压69/58 mmHg。心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶质量56.9 ng/ mL，肌红蛋白197 ng/ mL，肌钙蛋白I 15.8 ng/ mL。心电图示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.5～1.0 mm，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变。床旁心脏超声检查示：左心室弥漫性收缩功能减弱，射血分数为35%。诊断：重症心肌炎。7月28日10：00，复查床旁心超示：心室收缩较前变弱，射血分数为10%，随即患者血压下降，反复出现阿斯综合征发作，考虑为“重症暴发性心肌炎全心功能衰竭”，予机械通气、扩容、纠正酸中毒和升血压等处理，同时立即联系ECMO治疗小组人员做好相关治疗准备，16：00开始ECMO运转，患者生命体征趋于平稳。17：00实验室检查提示，心肌损伤标志物明显升高，病毒抗体阳性；甲状腺常规提示甲状腺功能亢进，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）215.8 IU/ mL，不能排除甲亢危象，随即开始PE治疗。8月3日，ECMO治疗第7天，患者呼吸、循环稳定，心肌收缩力增加，心泵功能好转，停止使用ECMO治疗。8月17日，患者经21 d的治疗后出院。

2 方法

2.1 ECMO建立与管理 ICU床旁经皮切开股管行股动静脉置管术，根据患者身高选择导管直径大小，静脉导管置入深度使导管尖端位于下腔静脉与右心房交界处，动脉导管头端位于主髂动脉交界处，动脉导管置入深度约5 cm［4］。采用静脉-动脉模式（V-A ECMO）进行辅助，根据心功能情况、血压和动脉血气分析等调整流量。心脏骤停，心肌收缩力微弱，将流量调至最大，反之，下调流量。一般情况下，离心泵转速为1 500～2 500 r/ s，流量为30～60 mL·kg-1·min-1，氧气流量控制在2～3 L/ min，输入膜肺的氧浓度（FiO2）控制在40%～80%，最佳流量使混合静脉氧浓度（Svo2）维持在50%～60%，平均动脉压＞70 mmHg。每2～4小时监测1次活化凝血时间（ACT），调节肝素用量使ACT维持在150～200 s。为防止肢体远端缺血，股动脉远端留置灌注导管。血流动力学稳定后，逐步减少血管活性药物用量。如严重出血，需输血使红细胞压积维持在30%～35%，如血小板低于50×109g/ L，输注血小板悬液。治疗期间适度镇静、镇痛，严密监测动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、尿量、电解质、血糖、动脉血气、血常规、凝血功能、心脏超声、床边心电图和X线胸片等，综合评估心功能和各重要器官功能，如出现急性肾损伤、无尿和内环境紊乱，行血液净化治疗。

2.2 ECMO撤离 根据动脉血气、X线胸片、心脏超声等检查和临床评估情况来决定ECMO撤离时机。如心功能恢复良好，逐步减低ECMO流量，当流量降至0.5～1.0 L/ min，不用或小剂量血管活性药物能维持血液动力学稳定时，可考虑撤离。

2.3 PE通道的建立 采用锁骨下静脉导管法，将双腔导管插入锁骨下静脉，血经外套管侧孔吸出，流经血浆分离器后，再由内管回输体内。

2.4 PE治疗过程 血流量80～150 mL/ min，置换液流量50～80 mL/ min，置换液包括新鲜冰冻血浆2 000 mL、20%白蛋白200 mL、晶体液500 mL和人工胶体溶液500 mL，血浆置换量2 500～3 000 mL/次，单次治疗时间2～3 h，不使用抗凝剂。隔日治疗1次，整个疗程共置换3次。

2.5 指标检测 持续监测患者治疗前、治疗中和治疗后的心肌酶谱、心肌损伤标志物、B型钠尿肽（BNP）、电解质、肝肾功能、血常规、凝血功能、血气分析、甲状腺常规、心电图、心超和X线胸片等指标的变化。患者生命体征稳定，心功能恢复，感染控制，甲亢控制，临床症状明显缓解，即可停止联合治疗。

3 结果

患者在给予强心、利尿、扩容、抗休克、抗感染、免疫抑制、机械通气、镇静镇痛和营养支持等一般治疗基础上，有效实施PE联合ECMO治疗，住院21 d好转出院。

4 护理

4.1 心理护理 患者由于本身疾病较严重，进展迅速，对PE和ECMO治疗方法缺乏了解，担心治疗费用昂贵等因素，会产生焦虑、担忧，甚至恐惧心理。因此，医护人员首先应加强与患者及家属的沟通，增强患者对医护人员的信任感与亲切感，将病情的严重性和治疗的重要性解释清楚，详细介绍治疗的目的、方法、疗效和注意事项等内容，及时解答患者和家属提出的疑问，安抚患者的情绪，减轻患者的心理压力，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

4.2 病情观察及监护 治疗期间应密切监测生命体征、意识和瞳孔变化；观察心电图变化，监测动脉血压（arterial blood pressure，ABP）及平均动脉压（mean artery pressure，MAP）的变化，MAP维持在60～80 mmHg，以维持脑部和其他器官有足够的血液灌注；监测中心静脉压（CVP），评估容量状况，及时调整血流速度、置换液量和输液量，维持血容量的稳定；监测血氧饱和度和血气分析；监测电解质和每小时尿量，严格记录每小时出入量；每日监测患者血生化、血常规和凝血功能等指标；ECMO期间由于全身多处插管，给患者带来难以忍受的疼痛，疼痛会导致氧耗增加，心率加快。应始终保持患者处于麻醉状态，合理使用镇静和镇痛药，保证患者安静地接受治疗。

4.3 体外循环管路护理

4.3.1 ECMO循环的护理 检查穿刺伤口有无渗血、肿胀；术侧下肢末梢血运如足背动脉搏动、皮肤温度和颜色，肢体是否肿胀等；检查系统管道各接口是否连接紧密，固定牢固，是否通畅，保证无扭曲和受压，系统管路有无渗血和气泡；观察导管颜色及有无抖动，查看X线摄片上管道的位置；检查机器运转情况，观察氧合器前后压力及泵前负压压力，若氧合器前后压力差变大、泵前负压压力变小，表明血流量减少，提示有血栓、管路移位或打折，需通知医师，及时处理，以保持转速及血流量稳定，同时根据病情合理调整参数设置；检查水箱温度设定及实际的水温情况。

4.3.2 PE循环的护理 治疗前正确、紧密连接各条管路及分支，防止接口脱落；检查管路各侧支夹子是否处于正常开、闭状态；检查整个体外循环通路是否已妥善固定，各连接处有无松动、扭曲、受压，保证血流通畅；治疗开始后，检查参数设定是否正确；密切观察机器运转情况、动脉压、静脉压、跨膜压和实际置换量等数据的变化；检查报警装置及空气监护是否处于工作状态。如参数短时间内变化显著时，应及时查找原因并尽快处理；发生报警时，及时根据提示解除；协助患者保持血流通畅且舒适的体位，及时记录各项治疗数据及病情变化。

4.4 并发症的预防及护理

4.4.1 出血 出血是ECMO最致命的并发症，也是最常见的并发症［5-6］。ECMO治疗过程中由于血液在体外与大量非生理的异物表面接触，必须采用全身肝素化的方法避免血液凝固，减少血栓的形成，而长期肝素化导致出血难以避免。因此，护理人员做了如下措施：①密切观察患者置管处、针眼处等有无渗血、渗液；观察患者皮肤有无出血点、大便颜色有无变黑，观察患者口腔、鼻腔、呼吸道等黏膜处有无出血征象，观察患者神志、瞳孔变化，预防颅内出血。②减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，各项护理操作轻柔，避免增加出血的概率。③加强凝血功能的监测，每2～4小时监测1次ACT（激活全血凝固时间），调节肝素用量使ACT维持在150～200 s为宜，ACT＞300 s应停用肝素，直到ACT恢复到正常范围。④发生出血后立即给予补充血小板、冷沉淀、血浆以及全血等；切口处予沙袋加压止血，必要时逐渐调节肝素用量，同时注意避免抗凝不足引起环路凝血。该患者治疗期间未发生大出血和血栓。

4.4.2 栓塞 空气栓塞和血栓栓塞。ECMO和PE治疗过程都是体外循环，都存在空气栓塞和血栓的风险。研究表明，ECMO治疗患者中有20%遭受重大血栓栓塞并发症［7］。为防止意外情况的发生，在本治疗过程中做到：①上机前仔细检查血路管，充分预冲，排尽空气，保持管路连接严密，无漏气，防止管道脱落，避免在管道上采血及输液。②控制好氧流量，防止氧流量过大引起破膜。③根据凝血情况及时合理调整肝素用量，避免抗凝不充分导致血栓形成。④每小时评估患者下肢血运情况，包括皮肤温度、感觉、有无僵硬、苍白及足背动脉搏动情况。⑤观察瞳孔及意识状况，使用Glasgow昏迷评分量表，及时发现脑血栓的发生。⑥观察ECMO循环系统和PE循环系统内有无血栓形成，如管路表面或滤器内血液颜色加深、变暗且出现不随血液移动的区域，考虑为血栓形成，血栓＞5 mm应考虑更换管路［8］。

4.4.3 肝肾功能损伤及溶血 肝肾功能损伤是ECMO最常见的并发症之一，占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO治疗过程中，肾功能障碍、容量负荷增加、全身水肿极为常见。据报道［9］，近50% 的ECMO治疗患者存在急性肾功能不全，约36%需要进行CRRT治疗。肾功能不全与ECMO治疗期间溶血、体外转流、儿茶酚胺分泌增加、栓塞和全身炎性反应等因素有关［10］。该患者由于存在严重的代谢性酸中毒以及大量血管活性药物的应用，肝脏也存在一定程度的缺血，易出现肝功能损伤［11］。ECMO转流期间会破坏红细胞，体外循环及诸多管道的置入对凝血因子也造成巨大的破坏，这都可能导致溶血发生。预防及护理要点包括：①密切观察患者尿色、尿量，如出现尿量明显减少、无尿或肉眼血尿或深茶色尿应立即通知医师。②定时监测血常规、尿常规、生化全套。③监测游离血红蛋白浓度，观察患者有无皮肤黏膜黄染等表现，如有溶血应立即更换氧合器及管路。④如出现急性肾损伤、无尿、内环境紊乱，应行连续性血液净化治疗，以改善肾功能障碍和降低过多的容量负荷，纠正电解质紊乱，并有助于消除对液体的限制和减少利尿剂的使用。

4.4.4 过敏反应 治疗过程中，尤其是血浆置换，主要可能是由于短期内输入大量异体血浆与蛋白等，密切观察患者有无畏寒、寒战、发热、皮肤瘙痒及皮疹等过敏情况。该患者治疗前充分预冲管路及滤器，清除致敏物质，给予地塞米松5 mg静脉推注，有效防止过敏反应发生。如仍有异常症状，及时汇报医师，遵医嘱使用糖皮质激素和抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理，并做好对症护理。

4.4.5 低钙血症 在PE过程中发生低钙血症的主要原因是大量枸橼酸的使用。因PE使用的大量新鲜冰冻血浆其内含有较多枸橼酸钠，当枸橼酸钠聚集后可与钙离子结合，血钙浓度下降，因此出现低钙血症。该患者在置换前静脉注射10%葡萄糖酸钙10 mL，因此尚未出现低钙血症。

4.4.6 感染 患者病情重、抵抗力低下；各种侵入性的检查、治疗多；呼吸机的使用、免疫抑制剂治疗；加之有创的插管多，如股动静脉插管、中心静脉插管、桡动脉插管等，且导管留置时间长，这些因素均导致感染机会增加。感染可发生在全身各个部位，以肺部最多见。护理人员在进行各项操作时必须严格执行消毒隔离制度，遵循无菌操作原则：①加强病房管理和地面、物体表面、空气消毒，保持空气清洁，限制人员探视，避免交叉感染。②使用呼吸机期间要严格无菌吸痰，做好呼吸道湿化，定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，必要时可进行纤维支气管镜下吸痰，防止痰液淤积和肺不张，预防肺部感染。③定时做好血、尿、痰细菌培养，监测体温、白细胞计数变化。④遵医嘱正确使用抗生素。⑤做好各类临时留置动、静脉导管的护理，切口、穿刺处、置管部位按时换药，保持局部无菌干燥，观察有无红肿及脓性分泌物等感染表现。⑥加强基础护理，加强营养支持，早期给予肠内营养治疗。

5 讨论

暴发性心肌炎（FM）进展快，短时间内病情急剧进展出现心源性休克，急性充血性心力衰竭，严重心律失常和阿斯综合征等，病死率极高，预后极差。据报道［12］，死于心肌炎的患者占心脏猝死的8.6%。FM经传统药物治疗效果欠佳，需进一步行机械循环辅助治疗［13］。ECMO可以对心肺功能衰竭的危重患者进行有效的呼吸、循环支持，使心肺得到充分休息，为心功能的恢复及其原发病的治疗赢得时机，是目前救治难治性心源性休克或循环衰竭的有效支持手段。研究表明，可逆性的心脏疾病，如急性重症心肌炎，ECMO辅助支持治疗效果明显，存活率达73.3%，其效果远优于常规内科治疗［14］。另一方面，FM患者体内存在炎性因子及炎性趋化因子的过度表达，包括白介素、肿瘤坏死因子等，会损伤其他脏器，导致多器官功能衰竭。因此，通过免疫抑制或免疫调节，调控炎性递质成为治疗急性心肌炎尤其是急性重型病毒性心肌炎（SAVM）的重要治疗策略。PE可以清除循环中的中大分子毒素，清除炎性递质，减轻或防止炎性反应，调节和重建机体免疫稳态，改善脏器功能。该患者通过联合应用ECMO和PE，达到满意的治疗效果，治疗48 h后肌钙蛋白、BNP、CK、CK-MB、LDH水平迅速降低，患者生命体征明显改善，并最终好转出院。联合治疗可以明显改善患者临床症状、心脏功能，稳定血流动力学，减轻心肌持续损伤，改善患者预后。ECMO已成为心肺功能治疗不可缺少的手段，对急危重症的发展具有特殊意义，联合应用ECMO和PE治疗，为危重心肌炎患者的救治提供了新的机遇，但其技术专业性强、并发症较多，临床护理难度大。因此，在治疗期间，护理人员应密切观察体外循环系统变化，加强管道护理，做好心理疏导，重视并发症的预防及护理。精心的专科护理、默契的医护配合是患者救治成功的重要保障。

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中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）03-0087-04

收稿日期：2016-01-20

作者简介：顾懿博（1992—），男，护师，本科，主要从事临床护理。